La crida de la selva

Fa dies que vull escriure sobre el desig de tenir fills. Ahir feien un programa a la televisió sobre aquest tema i el volia veure, però confesso que em vaig adormir cinc minuts després que hagués començat… i sort que ho vaig fer, perquè abans de les set del matí ja tenia els dos nens llevats.

No tothom té fills perquè vol, i no tothom qui en vol en té. Alguns tenen la sort de meditar-ho abans, posar-s’hi i quedar-s’hi relativament de pressa. Uns ho mediten més i d’altres menys; de fet si t’ho penses massa sempre se t’ocorre algun motiu per a deixar passar una mica més de temps: aquell viatge, un ascens a la feina, aquell postgrau, la reforma del pis... i van passant els mesos i els anys.

Arriba el moment de llençar-se a la piscina, i hi ha gent que s’hi llença perquè sent una mena de crida de la selva cap a la maternitat/paternitat, i d’altres perquè saben que volen tenir fills, el temps corre, “ja toca” i s’han cansat dels comentaris dels amics, familiars i coneguts de l’estil de “i els nens quan?”. Quan arribi la criatura, tots ho faran igual de bé, l’instint maternal (i paternal) acaba sortint un cop es té el nadó als braços.  Recordo una parella que m’explicava que a la seva família no hi havia nens, que els seus amics no tenien fills, que anaven a mirar cotxets i tots els veien iguals i no tenien absolutament ni idea de res relacionat amb els nens, i quan va néixer el seu nen feien una mica de cara d’ensurt però estaven ben contents i la criatura no duia pas el bolquer del revés... i això que havia nascut sense manual d’instruccions!

Jo en la meva activitat professional tracto amb les parelles (i de vegades la dona i la seva inseparable mare) des dels inicis de l’embaràs, i de vegades també abans de buscar-lo. He vist de tot, des de parelles emocionadíssimes amb la primera caixa d’àcid fòlic preconcepcional fins les que es comencen a ficar en el paper quan el nen té un dia i mig... però després tothom ve a la visita de la quarantena amb una felicitat tremenda (i ulleres de no dormir). I entremig hi ha de tot. Nou mesos de visites de control d’embaràs donen per molt, i arribes a veure de quin peu calça cadascú. Hi ha obstetres que es limiten al pur acte mèdic (i hi ha pacients que ja els va bé això i no necessiten més), però jo m’apunto a la història a què es dediquen tots dos, si tenen altres fills, com es diuen, com es dirà el seu futur fill, etc. I a banda dels temes purament mèdics simplement amb un “què tal?” acabes xerrant més o menys (sempre hi ha amb qui tens més afinitat o més temes de conversa), i els vas coneixent. Dins d’aquesta relació obstetra-parella sempre hi ha un dia en què surten de la consulta i penso “ja s’han ficat en el paper”. Es nota per les preguntes que fan, perquè li han posat nom, perquè t’expliquen amb emoció que han encarregat el cotxet, per la cara que fan quan veuen el seu fill a la pantalla (passa de respecte i curiositat a molta tendresa), perquè comencen a parlar del part...

El meu marit i jo som dels que mediten poc. Vam tenir la nena quan jo estava en plena residència, i ell sense feina estable. Jo sempre havia volgut ser mare relativament jove, i sabia que quan acabés la residència prou feina tindria situant-me laboralment, i no volia esperar dos o tres anys. El meu embaràs no va ser ben vist per tothom, però a la interessada (és a dir a mi) li semblava perfecte. Quan la nena va fer dos anys vam decidir tenir una altra criatura, i va ser més per no donar-li un germanet a la nena abans que passés més temps (jo em porto set anys amb la meva germana) que no pas per unes ganes imperioses de canviar bolquers... aquesta vegada molta crida de la selva no vam tenir, no vam mirar cotxets perquè ja en teníem, però l’amor pel nostre fill és tan infinit com el que sentim per la gran. A mi se m’acabava el contracte un dia abans de la data probable de part, i no les tenia pas totes, però el dia que em van donar l’alta vaig passar per Recursos Humans a signar el nou contracte abans de marxar de l’hospital, i vam respirar tranquils. Per tant, estem ben contents d’haver-nos llençat a la piscina dues vegades.

Després hi ha qui sí que sent la crida de la selva però després de molts intents l’anhelat embaràs no arriba. És una situació desesperant, i no m’agrada que ningú hi hagi de passar. De vegades l’edat no ho posa fàcil, i els afectats senten culpables d’haver esperat massa i d’haver prioritzat altres aspectes de la vida, però qui sap si ho haguessin provat cinc o deu anys enrere i no estarien en la mateixa situació. Oi que ja no podem tornar al passat? Doncs s’ha de mirar endavant i buscar solucions... a aquest tema ja dedicaré una bona estona un altre dia.

I finalment hi ha casos en què un test d’embaràs positiu no és cap alegria, sinó un disgust. Qui busca no sempre troba, però en ocasions es troba sense buscar. I aquí hi ha dues opcions: tirar endavant o no. Això dependrà del moment de la nostra vida en què ens enganxi la notícia, de la nostra situació familiar, social, econòmica i laboral, i de si dins nostre tenim una mica de desig de descendència o gens. Hi ha qui encaixa el tema amb energia i reconverteix tots els seus plans i pensa “ja ens apanyarem”, i hi ha qui no veu la sortida per enlloc i decideix interrompre l’embaràs. I això no passa només amb adolescents, perquè també he vist famílies ben posicionades amb dues criatures que no han tirat endavant un embaràs no desitjat. La decisió és absolutament personal i ningú té el dret de jutjar res.

Per acabar vull compartir un text que vaig escriure fa uns quants mesos, quan la idea d’escriure un llibre em rondava pel cap (i encara em ronda, aquest bloc n’és el pas previ):

És diumenge i hem convidat uns amics i els seus dos nens, de set i quatre anys, a dinar a casa... a la nostra impecable casa digna de sortir en qualsevol revista de decoració (no pas pels seus metres quadrats, sinó per les nostres habilitats d’interiorisme), amb el nostre preciós sofà blanc al menjador i amb les parets immaculades sense una sola taca.

D'entrada, el dia abans se'ns ocorre trucar la mare dels nens per a preguntar què mengen els seus fills, perquè sembla ser que no sabem que amb set i quatre anys tenen boca i dents igual que nosaltres. La mare ens respon que menjaran el que hi hagi per als grans (tot i que també hi ha mares aficionades als menús infantils a base de macarrons i carn arrebossada). I sí, curiosament, aquesta pregunta sempre es fa a les mares... ni que tinguéssim la idea que el pare no sap què mengen els seus fills.

Arriben tots plegats i donat que saben que a casa no hi ha canalla i per tant no hi ha joguines, els nens han dut el seu arsenal particular per tal de no avorrir-se, i ens l’escampen pel menjador… i ja ens comencem a posar dels nervis. Aviat es cansen de jugar i demanen aiguai evidentment en cau mitja gota al nostre parquet lluent, amb la conseqüent taquicàrdia aguda per a nosaltres.

Dinant embruten, es barallen dues o tres vegades, vessen el got, no s'acaben el menjar... i quan ja es donen per alimentats s’aixequen de la taula i ens desendrecen la casa. Decidim posar-los un DVD per tal que s'entretinguin... i resulta que no s'estan quiets! El petit s'aixeca i va tocant totes les figuretes del moble, i l'altre mira la tele, però dret al sofà, i evidentment no s'ha tret les sabates (i netes no ho estan pas, perquè per moltes sabates que tingui res és més còmode que les bambes d’anar a l’escola).

I la nostra sorpresa és que els seus pares no els retreuen la conducta, i sobre ens deixen anar "ui, quan tingueu un nen haureu de treure tot això del moble i posar una funda al sofà". Com? Que m'he gastat un sou sencer per comprar el sofà i ara l’he de tapar? (Això si sou dels que no teniu gos, perquè si el teniu ja tindreu el sofà tapadet i potser amb alguna marca perpètua). Els seus pares gaudeixen del menjar i de la sobretaula, se'ls veu la mar de relaxats, però nosaltres estem en tensió total i ens ennueguem amb el cafè.

Sobre les sis de la tarda decideixen marxar. Encara queda mitja tarda per davant, però cal preparar les motxilles de l'escola i començar el ritual de banyeres, sopars, el conte, anar-se'n al llit... Nosaltres els oferim un altre cafè i una estona més de conversa, sabent que marxaran igual, i quan surten per la porta respirem fons. Encara som a temps d’arribar al cinema per a veure aquella pel·lícula que ens han recomanat. Pensem que no aguantarem mai això de ser pares, tan bé que estem ara, sortint quan volem, que "què mal educats són aquests nens" i "fixa't que els seus pares estaven tan amples i no els deien res" ... el dia ha estat un GRAN mètode anticonceptiu.

En realitat, eren nens normals, que feien coses de nens, amb uns pares normals que no poden estar tot el dia com un sergent, i nosaltres no hi estem acostumats però els seus pares sí, i per això "no els deien res". I després d’haver estat a l’altra banda, quan tens nens et fa cosa d’anar a casa de segons qui perquè et sap que els altres passin una estona estressant.

No cal tenir por, els nens s’estimen amb bogeria, i sí, embruten, però també t’omplen la casa d'alegria. Et canvien la vida completament, i això a priori imposa molt respecte, però també canvien la nostra manera de veure les coses... i acabem tapant el sofà amb una funda. Un cop hem entrat en la nostra nova vida estem encantats i no tornaríem enrere, malgrat que de vegades en moments de desesperació i de manca de son se'ns escapi un "tan bé que estava jo!". Les coses bones que aporta la maternitat (i paternitat) són infinites, i per molt que te les expliquin no ho saps del tot fins que no t’hi trobes.  

El pernil, el Toxoplasma i el gat

Un dels temes que genera més dubtes existencials a les embarassades i més preguntes a la consulta és l’alimentació, però no per una preocupació tremenda per la dieta mediterrània, sino per un pànic (en ocasions desmesurat) a contraure una malaltia anomenada toxoplasmosi. També, a causa d’aquest alarmisme, cada any nombrosos gats sans i feliços han d’abandonar les seves llars.

La toxoplasmosi és una malaltia provocada per un paràsit anomenat Toxplasma  gondii. La majoria de vegades o és totalment assimptomàtica o bé provoca símptomes poc específics i semblants a una grip com malestar general, dolors musculars i inflamació de ganglis. En canvi, en gent amb alteracions a les defenses (com per exemple seropositius) pot ser més greu, igual que ho són totes les altres infeccions. El fetus és especialment vulnerable a aquest paràsit, i en cas que la mare s’infecti durant la gestació el paràsit pot travessar la placenta i el fetus també pot contraure la malaltia, però no sempre; la probabilitat i la gravetat varien en funció del moment de l’embaràs. La infecció fetal pot implicar nombroses seqüeles greus (alteracions neurològiques, ceguesa, sordesa) o fins i tot la mort. Per tant, és un tema prou seriós com per tenir-lo en compte, però sense alarmar-se en excés.

El Toxoplasma infecta els animals (bous, vaques, porcs, etc) i aquests l’eliminen a través dels excrements. L’ésser humà pot adquirir el paràsit consumint carn crua o poc cuita dels animals infectats o tenint contacte amb els seus excrements. I com adquirim el Toxoplasma dels excrements dels animals? Doncs els fems contenen excrements, i per tant les verdures que estan en contacte amb la terra (enciams, pastanagues, etc) són fonts potencials del paràsit... a no ser que es rentin adequadament per tal d’eliminar aquestes restes de terra.

Una altra via de transmissió, però raríssima, és a través de transfusions de sang o trasplantaments d’òrgans.

I quin paper juguen els gats en tot aquest cicle? Es consideren hoste definitiu del Toxoplasma gondii, és a dir, el final del camí. Igual que nosaltres, es poden infectar ingerint carn crua d’animals, i eliminaran uns quists que contenen el paràsit a través dels seus excrements. Per tal de contagiar-nos a través d’ells, ens hauríem de menjar un gat infectat cru o bé els seus excrements, o no rentar-nos les mans després de netejar excrements de gat i ficar-nos-les a la boca... tot plegat una mica difícil.

Quan contraiem la malaltia, el nostre organisme fabrica anticossos per combatre el paràsit. Uns d’ells (immunoglobulines M o IgM) actuen ràpidament en el moment de la infecció, i uns altres (immunoglobulines G o IgG) apareixen més tard i persisteixen, defensant-nos en el futur. Per tant, la toxoplasmosi, igual que la varicel·la o la rubèola, es passa una sola vegada a la vida.

Determinant aquests anticossos en sang podem saber si una persona ha passat la malaltia o l’està passant en aquell moment. Qui no l’hagi passat mai no tindrà cap anticòs. A la sang d’algú que l’hagi passat anteriorment trobarem IgG, però no IgM. En canvi, algú que tingui la malaltia en aquell moment tindrà tant IgG com IgM. En alguns casos, però, aquesta IgM pot perdurar fins a dos anys, i és el que s’anomena “IgM persistent”. Aquesta situació sovint crea angoixa fins que es descarta la malaltia, però disposem d’altres proves per a esbrinar en quina fase ens trobem (per exemple l’avidesa de la IgG, però ja no entro més en proves de laboratori per tal de no avorrir). 

Veiem, per tant, que coneixem les vies de transmissió del Toxoplasma gondii i per tant hi podem actuar preventivament amb unes mesures molt senzilles que detallarem a continuació. Alhora, sabem que és perillosa per al fetus i sabem com es diagnostica. Per tant, podem saber si una dona embarassada ja ha passat la malaltia o no, o si l’està passant en aquell moment, i això ens interessa molt.

En el primer trimestre de l’embaràs (i abans de l’embaràs si la dona s’ha visitat) es realitza de forma rutinària una analítica que inclou, entre altres coses, els anticossos envers el Toxoplasma gondii. En el cas que trobem que la dona és immune, sabem que ja no podrà contraure la malaltia. En canvi, si no és immune, es troba en risc d’infectar-se, i per tant li haurem d’explicar com es transmet la malaltia i per tant com se’n pot evitar el contagi, i cada trimestre tornarem a determinar aquests anticossos per tal de comprovar que no hagi contret la malaltia.

Si en algun moment trobem infecció materna activa, haurem d’investigar si s’ha infectat el fetus mitjançant tècniques de laboratori (en mostres de líquid amniòtic o sang de cordó umbilical), i mentrestant haurem d’instaurar un tractament preventiu. Si es confirma la infecció del fetus, el tractarem a través de la mare, i alhora realitzarem controls ecogràfics per tal d’estudiar-ne l’afectació i poder informar els pares.

Tornem a la situació més freqüent: l’embarassada que no ha passat la toxoplasmosi, que haurà d’adoptar mesures preventives. I per a que les pugui adoptar el professional de salut que li controli l’embaràs les hi haurà d’explicar. Aquí no val dir “no mengis pernil ni amanides”, s’ha d’explicar bé, i no tothom perd cinc minuts fent-ho. I de vegades ni s’explica, i és la pacient la que ho pregunta perquè la seva amiga li ha explicat.

Conec embarassades que no van a sopar fora per por d’infectar-se pel Toxoplasma... i és una llàstima, perquè quan neixi el petit sí que els sopars i les sortidetes baixaran el ritme (o s’acabaran del tot). I per què? Doncs perquè no els han explicat bé les mesures preventives, o no les han entès, o les han exagerat.

Si recordem com es transmet el Toxoplasma és fàcil deduir com se’n pot evitar el contagi. En primer lloc, hem d’evitar la carn crua o poc cuita. La cocció inactiva el paràsit, així que si la cocció és l’adequada no hi ha absolutament cap problema. Els embotits que no són cuits (fuet, xorisso, pernil salat...) també poden estar infectats, i per tant és millor evitar-los sempre que es pugui. En canvi, els embotits cuits, com el pernil dolç, es poden menjar sense problemes. Aquí moltes pacients em pregunten (perquè també els ho ha dit l’amiga) “i si congelo el fuet què passa?”. Doncs el fred també inactiva el paràsit, però una cosa és el congelador de casa i l’altra la congelació que es porta a terme a la fàbrica Findus on l’aliment passa de 20 a -20ºC en molt poc temps. Sí, congelant-lo disminuïrem el risc, però aquest no serà zero.

I l’altre tema són les fruites i verdures que es poden contaminar a través d’haver estat en contacte amb la terra. En podem menjar, i tant, però netes, pelades o cuites. I rentar-les amb aigua és suficient, però tot i remarcar això tinc pacients que les renten amb lleixiu i altres preparats desinfectants. Rentant la fruita i la verdura, a més a més del Toxoplasma, estem eliminant infinitat de porqueria i productes químics, així que tothom ha de rentar la fruita i la verdura, no només les embarassades.  La fruita de l’arbre no pot estar infectada (a no ser que precisament aquella peça de fruita hagués caigut a terra i no l’haguéssim rentat), però sempre recordaré una trucada que vaig rebre a l’hospital d’una pacient angoixadíssima perquè estava segura que havia agafat la toxoplasmosi per haver menjat cireres del cirerer de casa havent-les rentat només amb aigua.

Una altra pregunta que em fan sovint, ara que els restaurants japonesos estan de moda, és si es pot menjar peix cru estant embarassada. Doncs el peix no transmet la toxoplasmosi, però sí altres “bitxos” com l’Anisakis, que són igual de perillosos estant embarassada que no estant-ho i no afecten el fetus. Però també poden ser font de Listeria, una bactèria especialment perillosa per a l'embarassada pel risc d'afectació fetal. 

I la llet i el formatge? Doncs de Toxoplasma gondii no en contenen, però sí que la llet no pasteuritzada i els seus derivats poden transmetre altres malalties com la brucel·losi o la listeriosi... però avui dia es pasteuritza pràcticament tot.

I el gat? Doncs si és un gat de casa, que menja pinso o carn cuita, no cal que l’envieu a la protectora. Simplement si en netegeu els excrements feu servir guants, o teniu l’excusa perfecta per a cedir aquesta agradable tasca a la parella (que és el que vaig fer jo sent immune). I encara que el vostre gat vagi pel carrer i mengi carn crua o caci ratolins, mentre no us mengeu el gat o la seva femta no us infectareu pas. Amb aquesta preocupació per la toxoplasmosi i els gats, molts veterinaris realitzen proves de detecció al gat de qui ho vulgui... no és gratuït, i no cal, però qui vulgui quedar-se més tranquil ho pot fer. Però sobre tot, si us estimeu el vostre gat, l’embaràs no és incompatible amb ell... i el nadó tampoc, que tot i que tothom té una veïna que té una coneguda a la qual el gat li ha esclafat el nen, jo no n’he sentit mai cap cas verídic.

Un altre tema és la terra del jardí, ja que si la verdura es pot contaminar a través d’ella és perquè pot contenir Toxoplasma. Les embarassades aficionades a la jardineria han de fer servir guants, i després rentar-se molt bé les mans.

Com veieu, prevenir la infecció per Toxoplasma gondii és molt senzill: carn ben cuita, evitar embotits crus i rentar, pelar o coure la fruita i les verdures. A partir d’aquí, tot el que es faci de més és exagerar i no és necessari. I també hem de tenir en compte que si en 25 o 30 anys no hem passat la toxoplasmosi, el més probable és que passin els nou mesos d’embaràs i continuem igual, però per si de cas no costa res tenir en compte quatre mesures preventives. Frases com “és que estant embarassada no puc menjar res” són pura exageració. Si la pizza porta tres rodanxetes de xorisso, no cal apartar-les. Si un dia ve molt de gust un entrepà de pernil, no passa res, però que sigui del bo, ja que el procés de curació haurà estat més cuidat i s’assemblarà més a la cocció. Si anem a dinar de menú i l’únic primer plat que ens fa el pes és l’amanida, en podem menjar. Per tant, la prevenció de la toxoplasmosi no ens ha d’impedir gaudir de la gastronomia (i de la companyia del nostre gat). 

L'amiga de la meva veïna...

Sovint sento o llegeixo frases com “els ginecòlegs volen fer cesàries perquè els paguen més” i sento tristor i alhora ràbia. El pitjor és que moltíssima gent s’ho creu... i és més fàcil creure a cegues que contrastar la informació. Per mi assistir un part a les tres de la matinada implica entre una hora i una hora i mitja (visc molt a prop de l’hospital), i una cesària s’allarga més, i a més a més la pacient està més dies ingressada i té més risc de complicacions... i no, no em paguen més per fer una cesària. I ni que em paguessin més, no en faria més de les que faig. La responsabilitat de tenir a les mans dues vides (mare i fill) no es paga amb diners, i per tant qui fa parts és perquè li agrada, perquè si no la nostra especialitat és prou àmplia com per poder-se dedicar a altres coses. I qui vol guanyar molts diners i treballar poc, precisament ginecòleg no és.

La paraula obstetra deriva del terme llatí obstare, que vol dir “estar a l’espera”, però sovint tenim la fama de tenir pressa. I sembla ser que només tenim pressa als hospitals privats, mentre que mai he sentit acusar un equip de guàrdia d’un hospital públic de fer una cesària després de sopar per tal d’anar a dormir tranquil·lament i no haver-se de llevar a les tres de la matinada. Sona lleig i estrany això, oi? I en canvi es diuen coses igual o més lletges dels obstetres dels hospitals privats, i a tothom li sembla el més normal del món de tantes vegades que ho han sentit. Qui no té una veïna que té una amiga a la qual se suposa que li han fet una cesària perquè el ginecòleg marxava de vacances?

Evidentment no entraré en un debat sobre si és millor parir a la sanitat pública o bé en una clínica privada, ja que per a gustos els colors, i per a butxaques també. Aquí tota dona és ben lliure de decidir on vol i pot anar, on se sentirà més còmoda i més segura, però aquesta decisió no s’hauria de veure afectada per llegendes urbanes que no només fan mal als professionals sinó també a qui se’n creu víctima enlloc de pacient.

I dic la paraula víctima perquè en alguns sectors es pinta l’obstetra com l’enemic de l’embarassada: el que la farà patir, el que no la deixarà tenir el part que ella volia, el que li farà una episiotomia per gust (com si ens encantés cosir a les tres de la matinada), el que li farà una cesària per marxar a esquiar, i un llarg etcètera. Em poso a llegir segons quins fòrums d’internet i això és el més maco que diuen de nosaltres... i deu ser convincent i tot, perquè hi ha gent que s’ho creu, i enlloc de venir a parir amb tranquil·litat i confiança arriben amb por i desconfien de tothom.  I les que ja han parit també desconfien de nosaltres i qüestionen tot el que se’ls ha fet, plantejant-se si la seva cesària era necessària o no o si realment feia falta una episiotomia. Quan les coses no van com s’esperava, sovint es busca un culpable, i aquí moltes vegades li toca el rebre al ginecòleg (o a l’anestèsia, que té fama d’aturar parts i no és pas així... però a aquest tema dedicaré una entrada sencera).

M’agrada llegir relats sobre parts, ho faig des que vaig començar a formar-me com a especialista. N’he llegit de tots colors, amb tots els finals i amb tots els graus de satisfacció. I fent això he vist què agrada a la gent, què es recorda, què s’agraeix i què no fa tanta il·lusió... això ajuda els professionals a millorar, igual que les enquestes de satisfacció dels hotels. També he llegit molts malentesos i moltes coses interpretades del revés, i casos en què es parla del ginecòleg com l’antipàtic que ve a interrompre la festa (quan potser només vol comprovar que tot està correcte), com si no tingués res millor a fer.

Està clar que hi ha dones que podrien parir soles, però en general, des de fa segles i en totes les cultures les dones tenen els seus fills acompanyades. Per tant, val més confiar en qui t’acompanyarà, i si no és el cas serà millor buscar algú altre. Perquè a nosaltres fer la nostra feina en un clima de recel i reticència se’ns fa molt difícil, i resulta poc agradable... formar un equip amb la dona i la seva parella és molt més gratificant.

No s’ha d’oblidar que els obstetres hem estudiat sis anys de carrera, hem passat un any preparant el MIR i hem realitzat quatre anys d’especialització. Per tant, se suposa que sabem el que fem, i actuem en base als nostres coneixements. Hi ha persones, però, que tot i no tenir aquesta llarga formació acadèmica s’han informat molt sobre parts i han llegit molt sobre el tema, i es dediquen a jutjar les nostres actuacions. Ells i elles, sorprenentment, semblen saber què s’ha de fer en cada situació. I per què els seus arguments tenen tant èxit? Doncs jo crec que perquè toquen un tema molt mediàtic i diuen el que la gent vol sentir. I la gent que no ha llegit cap llibre ni s’ha informat massa sent tot això i acaba amb un bon merder mental.


Sé que amb aquest escrit no canviaré el món, però em conformo amb el fet que qui el llegeixi reflexioni sobre el tema i no es cregui les llegendes urbanes a la primera. 

Una analítica, una ecografia i un número... i ara què?

A la primera visita d’embaràs les parelles reben molta informació, entre la qual es troba que la dona embarassada s’ha de fer una analítica i una ecografia. “Doctor, i l’amniocentesi quan es fa?”. “D’això en parlarem el proper dia, segons els resultats”. Tota aquesta gimcana d’analítica, ecografia, resultats en forma de número i decisions importants pot ser una mica complicada d’entendre, i per tant ho intentaré explicar de la manera més senzilla possible. El tema del diagnòstic prenatal és molt extens, i també anirà sorgint en altres moments.

Un tema que angoixa moltes parelles que esperen un fill és que pugui tenir la Síndrome de Down, una malaltia provocada per la presència d’un cromosoma de més i que es caracteritza per retard mental en dieferents graus (és la causa més freqüent de retard mental sever), uns trets físics característics i associació a diverses malformacions (les més freqüents les del cor). Què són els cromosomes? Són unes estructures molt microscòpiques que estan presents a totes les cèl·lules i contenen la informació genètica que heredem dels nostres pares. En total en tenim 46, agrupats en parelles, i en la Síndrome de Down a la parella 21 en trobem un de més.

Qualsevol parella pot tenir un fill amb Síndrome de Down, però a mida que augmenta l’edat de la mare la probabilitat va augmentant (tot i amb això tampoc és alta). Fa 20, 30 i 40 anys es veien molts més nens amb Síndrome de Down pel carrer que no pas ara, i no és perquè n’hi hagi menys casos (més aviat diria el contrari perquè l’edat mitjana de les mares cada vegada és més alta), sino perquè aquests casos es detecten i les parelles tenen l’opció d’interrompre l’embaràs.

I com es detecta la Síndrome de Down? Hem dit que és una alteració dels cromosomes, i per tant es diagnostica estudiant aquests cromosomes. I d’on els treiem? De les cèl·lules del fetus, que és on es troben, i per tant caldrà una mostra que contingui aquestes cèl·lules i que alhora sigui accessible des de fora amb el mínim risc possible per al fetus i per a la mare.  El líquid amniòtic conté cèl·lules de la pell del fetus producte de la seva descamació, i per tant si mitjançant una punció a l’abdomen de la mare penetrem dins la bossa de líquid amniòtic i n’extreiem uns quants mililitres podrem obtenir aquestes cèl·lules i estudiar-ne els cromosomes.  Aquesta tècnica s’anomena amniocentesi.

Un altre lloc on trobem cèl·lules fetals és a la placenta. Hi arribem punxant la panxa de la mare (aquí l’agulla és més gruixuda i cal anestèsia local) o bé a través del coll de la matriu, per via vaginal, amb una petitíssima pinça. Aquesta tècnica és la biòpsia corial, ja que els fragments de placenta obtinguts s’anomenen vellositats corials.

Quan es fa una prova o l’altra? Bàsicament segons les setmanes d’embaràs (la biòpsia corial es pot fer més precoçment i l'amniocentesi no abans de la setmana 15), però també hi ha casos particulars que fan més aconsellable una o l’altra.

Tant una cosa com l’altra sona ben poc a música celestial, oi? Per això es diuen proves invasives, i tenen els seus riscos (aproximadament hi ha un 1% d’avortaments amb l’amniocentesi i fins un 2% amb la biòpsia corial), i per tant no es fan a totes les embarassades... però a qui li fem? A la que tingui més probabilitats de tenir un fill amb Síndrome de Down. I això com ho sabem? Aquí entren en joc l’analítica i l’ecografia que ens han demanat a la primera visita, i per suposat la història prèvia de la pacient.

L’analítica i l’ecografia del primer trimestre ens aportaran una sèrie de dades que, combinades amb l’edat de la mare i a través d’una sèrie de càlculs (mitjançant un programa informàtic), ens donaran un índex de risc. Això és el famós “screening combinat” o “screening de primer trimestre”, mal anomenat “triple screening” (ja no és triple). El concepte “combinat” és molt important a l’hora d’entendre com funciona. Això és fruit d’anys i anys d’investigació, estudis i modificacions del protocol. A diferència de les proves invasives, una ecografia no irradia ni té cap mena de risc, i l’analítica també és inofensiva, a banda del dolor de la punxada (però de pas aprofitem i mirem altres coses, com la toxoplasmosi, important font de preguntes a la consulta i sobre la qual parlarem aviat).

De l’ecografia necessitem, per al càlcul del risc, la longitud del fetus en milímetres del cap al cul (CRL o LCN) i la mida en milímetres de la translucència nucal (TN), també coneguda com a plec nucal. La translucència nucal és una petita acumulació de líquid que tenen tots els fetus a la zona cervical, però que es troba augmentada en cas d’alteracions en els cromosomes i també en malformacions del cor. No tots els fetus que la tinguin augmentada tindran Síndrome de Down o altres alteracions, però davant d’una TN augmentada la probabilitat de trobar alguna cosa alterada és més elevada. No hi ha un punt de tall concret a partir de la qual una TN es troba augmentada, sino que a cada mida de CRL li corresponen uns valors a partir dels quals ens alarmarem. La TN aïllada no té valor diagnòstic, i s’ha de combinar amb tota la resta, però si la trobem augmentada haurem d’estudiar en profunditat l’anatomia cardíaca del fetus (ja hem comentat que les malformacions cardíaques són causa d’augment de la translucència nucal).  Alhora, si està augmentada el més probable és que ens condueixi l’índex de risc cap a la zona d’alt risc.

Amb l’ecografia també valorem l’anatomia del fetus de cara a descartar malformacions, però això ja no s’inclou dins del càlcul de l’índex de risc.  A les 12 setmanes els òrgans ja hi són tots, però per una qüestió de tamany farem l’estudi anatòmic complet a les 20-22 setmanes mitjançant l’ecografia morfològica.

A l’analítica es valoren una proteïna i una hormona que varien en casos de Síndrome de Down (i altres situacions concretes). El seu valor absolut és diferent segons les setmanes de gestació, i per això també es dóna el resultat en múltiples de la mediana (no és el mateix mediana que mitjana; la mediana és el punt de tall que deixa la meitat de valors per sobre i l’altra meitat per sota). Aquest valor expressa com s’allunya el resultat de la mediana i no variarà segons la setmana d’embaràs. Igual que passa amb la TN, però, aquests valors aïllats no són decisius.

L’analítica es pot realitzar entre les 8 i les 13 setmanes de gestació, però la màxima fiabilitat és a la setmana 10.  El càlcul de l’índex de risc no ens el podran fer fins que no tinguem l’informe de l’ecografia, però al laboratori ens guardaran totes les dades fins llavors. Això és una mica enrebessat d’entendre... com em puc fer l’analítica si encara no m’he fet l’ecografia i en necessito les dades? No patiu, és tan fàcil com dur l’informe de l’ecografia al laboratori on ens hem fet l’analítica (si no és el mateix centre, perquè si ho és probablement no caldrà que fem res) i en uns dies tindrem els resultats.

Quan recollim l’informe definitiu veurem un munt de dades i no sabrem si els resultats estan “bé” o “malament”. Si ens entretenim a mirar tots els valors ens tornarem bojos, així que més val anar directament a mirar l’índex de risc, que estarà expressat en forma de probabilitat (1/el que sigui). En realitat hi ha dos valors d’índex de risc: per a Síndrome de Down i per a Síndrome d’Edwards (una malaltia molt menys freqüent on hi ha tres cromosomes 18). Si aquest denominador és superior a 250, el nostre risc és baix. Per contra, si és inferior a 250, el risc és alt. Per tant, un risc de 1/249, que vol dir que tenim una probabilitat de 1 entre 249 que el nostre fetus tingui la Síndrome de Down, és alt. I què vol dir un risc alt? Doncs que no podem descartar la Síndrome de Down amb una fiabilitat que ens tranquil·litzi i per tant caldrà fer altres proves per a assegurar que tot estigui correcte: una amniocentesi o una biòpsia corial. Simplement és això: cal fer més proves, però no vol dir que tingui res (de fet la majoria de les proves invasives que es fan surten bé).

I què passa si l’embarassada té 40 anys? Fa uns anys a partir d’una determinada edat materna s’aconsellava realitzar una prova invasiva simplement per aquest fet, independentment de la resta de resultats (ja hem dit que a més edat materna més risc de Síndrome de Down). A mida que els càlculs del risc han anat evolucionant, cada vegada són més fiables i tenen una major capacitat de detecció, i per tant hi confiem molt més que fa uns anys. Recordem que el càlcul inclou l’edat materna, i per tant si amb la mateixa analítica i la mateixa ecografia posem al programa informàtic 20 anys i 39 ens donarà resultats totalment diferents. Així doncs, igual que no ens fixem en la translucència nucal aïllada, o en els valors analítics, tampoc tenim en compte l’edat per si sola. El risc dependrà de tots els factors en conjunt: edat, ecografia i analítica, ja hem dit abans que és un screening combinat.

Amb això s’ha reduït dràsticament la quantitat de proves invasives realitzades (i més ara amb el percentatge de dones que tenen fills més enllà dels 38 anys), cosa que implica una menor despesa econòmica, però sobre tot evita sotmetre fetus sans al risc d’aquestes exploracions i, com diuen alguns, salva vides innocents.

Sempre hi ha parelles que, malgrat rebre totes aquestes explicacions i tot i tenir uns resultats dins la franja de baix risc, tenen pànic a la Síndrome de Down i desitgen sotmetre’s a una prova invasiva per tal d’estar més tranquils. Potser tenen una experiència propera que els ha marcat, o treballen amb disminuïts psíquics, o el que sigui, però el tema els angoixa prou com per assumir el risc de perdre l’embaràs. Si es visiten a la sanitat pública, probablement li tocarà assumir el cost econòmic de la priva, i si ho fan a través d’una mútua dependrà del que tingui establert la mateixa (algunes cobreixen només les proves invasives amb indicació mèdica estricta i d’altres les cobreixen totes).

Alhora, hi ha parelles que tot i tenir un índex de risc alt rebutgen la prova, pels motius que sigui. De fet també hi ha parelles que directament renuncien a realitzar el càlcul del risc.

La decisió final sempre és de la parella, això ha de quedar molt i molt clar. Els metges podem explicar, interpretar resultats i assessorar en funció d’això, però aquesta és la primera decisió important que prendran els futurs pares; després d’això ja vindrà triar el nom, la llar d’infants, la cangur i l’escola... els pares constantment hem de decidir pels nostres fills i això és una gran responsabilitat. Sovint a la consulta em pregunten “i tu què faries amb aquests resultats?”. Jo els explico que la decisió és seva, que el risc és aquest, i que ells han de triar amb tota aquesta informació damunt la taula. També he de dir que jo ho vaig tenir molt fàcil, amb uns resultats amb un índex de risc molt baix en tots dos embarassos. Després hi ha els resultats que jo anomeno “ni fu ni fa”, com 1/500... és un risc baix, però entenc que angoixi quan ho comparem amb el 1/8976 de la nostra veïna o companya de feina. Comparar no ens farà cap bé... i demanar consell a gent que no coneixem en un fòrum d'Internet tampoc, però si posem a Google "risc de Síndrome de Down" en qualsevol idioma trobarem una pila d'entrades d'aquesta mena.

En definitiva, tot aquest protocol només descarta o ajuda a diagnosticar una malaltia en concret dels milers (i més greus) que pot tenir un fetus. Sembla que quan ens diuen que el risc és baix ja haguem de tenir la seguretat que tindrem un fill sa, però si ens aturem a pensar-hi no és pas així. Amb això no vull dir que ens haguem de passar l’embaràs patint i pensant en malformacions i síndromes, sino que la majoria dels fetus són normals i no ens hem d’ofuscar. El protocol actual de diagnòstic prenatal d’anomalies fetals ha estat dissenyat per nombrosos experts després d’anys i anys d’investigacions i estudis, així que confiar-hi no és una mala idea. Sí, algun cas de Síndrome de Down s’escapa cada any, però pocs.

En resum, quan sortim de la primera visita d’embaràs hem de tenir clar que ens hem de fer una analítica i posteriorment una ecografia, i que els resultats d’ambdues proves es combinen amb la nostra edat i obtenim un número en forma de fracció, que és la nostra probabilitat que en aquest embaràs en concret (cada embaràs té un risc diferent) el fetus tingui la Síndrome de Down. I segons aquests resultat el nostre metge ens aconsellarà o no realitzar una prova invasiva per a estudiar els cromosomes del nostre futur fill o filla.

  

Els inicis de la lactància: la teoria i la pràctica

Aquesta entrada del bloc la dedico al que he viscut fa uns dies arrel del naixement del meu segon fill: la pujada de la llet. Amb la meva filla vaig tenir una pujada molt poc simptomàtica, però aquesta vegada he passat per totes les fases, com si estigués llegint un manual de lactància materna. Parlant de manuals, us recomano la guia de lactància materna del Dr. Carlos González: “Un regal per a tota la vida”.

D’entrada, la transició del calostre a la llet en si es coneix familiarment com a “pujada de la llet”. D’on puja? Potser quedaria millor dir-li baixada, o sortida, o qualsevol altra cosa.

Durant les primeres 48-72 hores després del part, quan el nadó s’agafa al pit, s’alimenta de calostre, un líquid entre transparent i groguenc ric en immunoglobulines que s’encarrega de suplir les necessitats del nadó fins que puja, baixa o surt la llet (a partir d’ara parlarem de pujada per no liar la troca). La producció de llet depèn d’una hormona anomenada prolactina, mentre que la seva ejecció (sortida) és conseqüència de l’acció de la famosa oxitocina, la qual també és responsable de les contraccions uterines durant el part. Quan el nadó mama, està provocant un pic de prolactina i alhora fa que se segregui oxitocina, i per tant està estimulant tant la producció com la sortida de la llet. És la llei de l’oferta i la demanda: més succió (demanda) en una posició òptima, més oferta de llet.

Alhora, l’adrenalina, que es fabrica en situacions d’estrès, inhibeix l’acció de l’oxitocina, de manera que vint persones a l’habitació de l’hospital observant i jutjant com donem el pit no ens ajuden gens.

Els nadons, quan neixen, passen una estona desperts, com si estiguessin investigant el món, però passades unes hores el cansament d’haver nascut fa que tendeixin a estar més aviat endormiscats, i tota la família ens dirà que tenim moltíssima sort d’haver tingut un nen tan bo... però no us en refieu, després la majoria es transformen! D’aquí la importància que el nadó s’agafi al pit el més aviat possible després del naixement, sempre i quan el seu estat i el de la mare ho permetin... però “ojo”, si és un nen al qual li ha costat una mica “engegar” (ha sortit poc actiu i li ha costat treure les secrecions de la boqueta i les vies respiratòries), jo recomanaria esperar una estoneta perquè si no és molt possible que tot el que entri acabi sortint (acompanyat d’uns quants mocs) i ens angoixem.

Quan s’inicia la lactància, aquesta ha de ser a demanda des del primer moment. Frases com “és que no m’aguanta les tres hores” han de ser esborrades immediatament del nostre cervell. Les tres hores se les va inventar algú, però no tenen cap mena de sentit. Ara, el nostre objectiu és que pugi la llet, i si el nadó ens demana pit cada hora podem estar ben contentes: abans ens pujarà la llet, recordem la llei de l’oferta i la demanda. Per què volem que pugi la llet? Perquè el calostre no deixa de ser com una beguda isotònica per a esportistes, aporta nutrients però no és el mateix que un bistec, i per tant el nadó no pot sobreviure a base d’això eternament.

Mentre esperem la pujada de la llet, és normal que el nadó perdi pes (fins un 10% del pes al néixer es considera normal). Un cop pugi la llet, començarà a recuperar pes, i anirà fent més pipí i més caques (passant del meconi negre com el carbó a les caques de transició, que semblen d’ocell, fins a arribar a la caca groga típica dels nadons). Un nadó ben alimentat fa pipí i caca, per això quan siguem a l’hospital cada cop que entri la infermera encarregada dels nadons ens preguntarà si n’ha fet. La temperatura també ajuda a guiar-nos: als nadons una mica deshidratats els puja la temperatura unes dècimes.

Aquesta pèrdua (normal) de pes i aquests controls (necessaris) del nadó angoixen molts pares, sobre tot quan s’hi afegeixen pressions externes com iaies i tietes que resulta que tenen màsters en lactància i no ho sabíem. Frases com “pobret, està desesperat”, “dóna-li un biberó i veuràs que bé que es queda”, “potser no tens prou llet”, i un llarg etcètera, només ens faran segregar adrenalina, però no ens ajuden pas. Els biberons i la llet artificial no són pas verinosos, i tothom és ben lliure d’alimentar el seu nadó com ho desitgi, però si hem optat per la lactància materna ens hem de tornar sords envers aquesta mena de comentaris i només donar suplements (de llet materna o artificial) quan el pediatre ho consideri oportú. No per donar un suplement descansarem millor, potser aquella nit sí, però val més la pena passar dues nits amb el nen enganxat al pit i que pugi la llet el més aviat possible. Que el nen mami cada hora és normal, ho fa per estimular la producció de llet, i que s’enfadi amb el pit també. A més a més la succió activa el reflex gastrocòlic (menjar-fer caca), i treure tota aquella pastarada de meconi no ha de ser gens agradable.

Sent encara a l’hospital, o acabats d’arribar a casa, ens pujarà la llet si tot va bé. La pujada pot ser més aviat silenciosa (com em va passar a mi després del primer part), o “a bombo y platillo”.

Primer signe: ingurgitació (en major o menor grau). Els pits es noten més durs i una mica més calents, i tenim calor. Sembla que estan més plens, però en realitat no són cantimplores que s’omplen i es buiden, sino que més aviat estan inflamats per la presència de llet a tots els conductes de la glàndula mamària. Quan hi ha molta llet, part d’aquesta surt dels conductes on s’allotja i inflama les cèl·lules del voltant, provocant encara més sensació d’inflamació. El resultat: des d’una molèstia fins a dolor intens, i una, dues o tres talles més de sostenidor. Això, en menor o major grau, ho notarem també quan el nen ens faci una dormideta més llarga del que és habitual en ell, i estarem desitjant que es desperti per a que ens buidi el pit.

Aquesta inflamació pot provocar calfreds, sensació de tenir febre i símptomes com mal d’ossos, com si tinguéssim la grip.

Com ho arreglem això? D’entrada, un antiinflamatori, tipus Ibuprofè o Diclofenac, ens anirà la mar de bé, i és absolutament compatible amb la lactància (de fet a l’hospital ens en donen com a pauta habitual). L’aplicació de fred pot ajudar a baixar la inflamació, però el que realment ens interessa és buidar el pit. Si el nadó està despert en aquell moment, i sabem que s’agafa bé al pit, és el mètode ideal: res ni ningú ens buidarà millor el pit. Va molt bé fer una mica de massatge en direcció cap a l’areola sobre la zona més dura per tal que es buidi bé. Però què passa si el petit o petita dorm, o no mama en una posició del tot correcta i buida poc el pit i s’hi està molta estona? Tenim alternatives: el buidat manual i el llevallets. El buidat manual és molt senzill: es tracta de buidar el pit amb les mans netes, apretant-lo en direcció cap a l’areola mentre fem un massatge, que serà suau si la llet surt amb facilitat, i més intens (encara que faci mal) si la llet està més retinguda i li costa més sortir. 

Respecte del llevallets, el buidat manual té l’avantatge que no estimula el mugró, i per no augmenta la producció de llet, cosa que ens interessa de cara a equilibrar l’oferta i la demanda. No cal deixar el pit absolutament flonjo, simplement treure aquest excés de llet que ens molesta o ens provoca dolor. Abans de buidar aquest excés de llet, o abans que el nadó mami, ens pot anar bé l’aplicació de calor per tal d’estovar tota aquesta inflamació i dilatar els conductes plens de llet, fent que la llet surti més fàcilment. Podem fer servir una bossa d’aigua calenta o una estoreta elèctrica, posar els pits en un cove d’aigua calenta o a la pica del lavabo o ficar-nos a la dutxa amb aigua ben calenta... aquest sistema és el que fa que quan sortim de la dutxa haguem de córrer per a posar-nos el sostenidor abans de deixar tot el terra ple de gotetes de llet.

Molt bé, això és molt maco i sembla molt fàcil: calor, massatge... però ara enlloc de ser en un món imaginari en silenci som al menjador de casa (el qual evidentment està desendreçat), tenim un nen que plora de gana, un marit que amb la mirada ens diu “fes alguna cosa” i quatre o cinc familiars o amics apalancats al sofà prenent-se alguna cosa fresqueta i esperant que treiem el pit per a jutjar si ho fem bé. D’entrada, la vergonya al top-less va desaparèixer l’endemà del part, si no aniríem malament. Deixem el nen plorant i les visites al menjador per ficar-nos a la dutxa amb aigua calentona? I si es pensen que sóc una antipàtica? Doncs au, posarem el nen al pit i anirem fent massatge sobre les zones més indurades, i a la propera presa ens ho intentarem muntar millor. Però després resulta que arriba la propera presa i estem tan cansades que prima més ficar-se al llit i donar el pit estirada desitjant que el petit s’adormi i aconseguir descansar un parell d’horetes. 

Conclusió: el moment perfecte no existeix, i per tant o bé passem de tothom i ens dediquem als nostres megapits o bé trampegem com podem i passem d’aquestes mesures de confort... la decisió és de la propietària dels pits, i dependrà del mal que li facin i del compromís que tingui amb les visites. El meu consell: pits en remull i les visites que les entretingui la parella.

I l’altre tema: els mugrons. Fins ara, els nostres mugrons no estaven acostumats a viure en una boqueta, i la pell que els recobreix és sensible. En el millor dels casos, el nadó mamarà en la posició perfecta (boca ben oberta i llavis cap enfora, agafant tota l’areola del pit i no només el mugró, i mugró apuntant cap al seu paladar), però tot i així les primeres preses fan mal, fins que el mugró s’hi acostuma. Amb les meves amigues ho anomenem “teoria del callo malayo”.

I si resulta que té la boca petita, o pel que sigui no s’agafa al pit del tot bé, o no l’estem col·locant de la manera ideal, ens sortiran clivelles als mugrons. Jo he vist mugrons sagnant, que semblaven mastegats, i clivelles espectaculars, així que no és broma, i fa molt mal.

Per tant, ens hem de cuidar els mugrons. Abans de parir, no cal fer res. I un cop ha nascut el nadó, el primer és aconseguir que mami en una posició correcta. Potser ho aconseguim a la primera, alguns nens ho porten escrit i ho fan la mar de bé des del primer moment, però d’altres necessiten que se’ls estigui a sobre. Aquí és molt important comptar amb ajuda d’algú que en sàpiga una mica, ja sigui la infermera o llevadora de l’hospital, la mare, la germana o l’amiga. I clar, han d’anar tots a la una, és molt típica la frase de “és que quan era a l’hospital cadascú em deia una cosa diferent”. 

Si no ens en sortim, hem de demanar ajuda, si el petit mama malament ens farà cada vegada més mal, i un cop tinguem la clivella en marxa encara que corregim la posició ens farà mal un parell de dies fins que es comenci a curar.

Tant per al dolor dels primers dies com per a les clivelles van molt bé les cremes de lanolina, que són molt pringoses però alhora efectives, i la mateixa llet materna. Quan tenim una ferida ens aconsellen no ficar-nos a la piscina per a que s’assequi aviat, però el nostre mugró estarà en remull cada dos per tres... tota la humitat “extra” l’haurem d’eliminar. És ideal que després de les preses apliquem lanolina o la nostra pròpia llet i deixem que els mugrons s’assequin a l’aire, i si pot ser al sol millor. Tot el temps que anem amb els pits a l’aire és fantàstic. Els discs protectors són molt pràctics, però estan plastificats i afavoreixen la humitat... tot i que n’existeixen de cotó, rentables, que deixen que el mugró transpiri i alhora són millors per al medi ambient.

Però clar, tornem a l’escenari que hem comentat abans amb la pujada de la llet: el menjador ple de gent, i hi afegim que regalimem, el nen s’ha fet caca i l’hem de canviar. Com ens miraran si deixem els pits a l’aire? No estarem pas còmodes, probablement. I resulta que vivim en una casa de dues plantes i tenim la lanolina al pis de dalt, o no tenim ganes d’anar ensenyant el mugró a les visites mentre ens posem la crema. Aquí tenim vàries opcions: des d’intentar eixugar el pit amb una gasa i posar-nos un disc protector, i a la propera ja ho farem millor, fins a abandonar momentàniament les visites per a marxar a una altra habitació i deixar que s’assequi el mugró a l’aire. 

Potser no tenim gent a casa però hem de marxar perquè ja fa deu minuts que teníem hora al pediatre i encara som a casa (sortir de casa amb un nadó es mereixeria una entrada sencera al bloc), i no podem esperar que l’aire i el sol facin efecte sobre nosaltres (la mama sempre és l’última, ja em direu quants cops us heu fet les celles durant la baixa maternal). Aquí sempre tenim l’opció de fer servir un ventall, o fins i tot l’assecador dels cabells amb aire fred.

Pel que fa a les clivelles, si ens fan molt mal i veiem les estrelles cada vegada que donem el pit (hi ha gent que plora només veient que el seu fill té gana), podem recórrer a les mugroneres, que són unes fundes per als mugrons fetes de diferents materials i que evitaran el contacte directe amb la boca del nadó. Hi ha molta gent que es dedica a la lactància que és contrària a les mugroneres, però una cosa és el seu ús indiscriminat i l’altra l’ús puntual en situacions concretes com aquesta. Un cop les clivelles estan millor (i el nadó mama en una posició correcta), es poden deixar de fer servir les mugroneres.

En resum, els inicis de la lactància no sempre són flors i violes, però només són els inicis, i un cop agafem el ritme tot va rodat. Són uns dies d’adaptació a la nostra nova condició de mare i al nostre fill o filla, i igual que ho fem nosaltres a nivell personal també ho fan els nostres pits i la pròpia llet. Algunes vegades per vergonya, i altres per por a quedar malament amb els altres, ens desatenem a nosaltres mateixes, i és important trobar l’espai i el moment per a mimar els nostres pits pel nostre bé i pel del nostre petit. I sobre tot, si necessitem ajuda no hem de dubtar ni un segon en buscar-la.

Després d'una cesària... una altra?

A l’Estat Espanyol la taxa de cesàries oscil·la entre un 20-25% en alguns centres públics i més del 35% en alguns centres privats. Moltes d’aquestes dones es tornaran a quedar embarassades, i totes elles es preguntaran: “aquesta vegada també pariré per cesària?”. La resposta no serà sempre la mateixa, i dependrà de molts factors que tot seguit comentarem, però aproximadament un 60% d’aquestes dones podran tenir un part vaginal.

El part vaginal després de cesària (PVDC) és possible. És un part de més risc, però també ho és un part múltiple, una anèmia severa, una hipertensió... el factor de risc hi és, i no ens ha d’espantar... també una segona cesària té més riscos que la primera, i una cesària per natges té més riscos que una amb el fetus en presentació cefàlica, però són situacions que no podem canviar i per tant hem de mirar endavant i afrontar-les. I què ens fa por del PVDC? El fantasma de la ruptura uterina.

La ruptura uterina consisteix en la separació de les dues vores de la cicatriu de la cesària prèvia a la matriu (en alguns casos també pot afectar el cos de l’úter, però més rarament). Això pot provocar pèrdua del benestar fetal i sagnat cap a l’abdomen de la mare, requerint una solució quirúrgica urgent. Això, per sort, passa poc sovint, aproximadament en un 4 per mil dels casos quan el treball de part és espontani i fins un 11 per mil quan s’utilitza oxitocina. Tot i ser una complicació poc freqüent, tots els osbtetres ens hi hem trobat algun dia. De vegades es detecta en el moment de fer una segona cesària, i simplement es veuen les vores de la cicatriu separades sense sagnat, però d’altres dóna la cara durant el treball de part o després de l’expulsiu i s’ha d’actuar amb urgència.

Per tant, la ruptura uterina pot existir, i la pacient ha d’estar informada d’aquesta possibilitat. I aquí tenim la primera condició que s’ha de donar per a un PVDC: l’acceptació de l’embarassada, un cop adequadament informada tant dels riscos com dels beneficis. Si una pacient amb una cesària prèvia no està disposada a parir, li farem una segona cesària. I aquí juguen un paper fonamental tres coses: en primer lloc, com donem la informació (podem ser més o menys catastrofistes i transmetre més o menys seguretat... les coses es poden pintar de moltes maneres),  en segon lloc l’experiència prèvia de la pacient i el record que li hagi quedat, i en tercer lloc el tema de l’anterior entrada d’aquest bloc: el “com” és important? 

Hi ha dones que de seguida es decantaran per una segona cesària, ja sigui perquè no donen importància al “com” ve el seu fill al món, o perquè l’anterior vegada van estar un dia sencer de part abans que els fessin la cesària, o perquè el risc de ruptura uterina les aterroritza... o la suma de tot això.

Altres dones, en canvi, després de passar per una cesària tenen ganes de viure l’experiència d’un part vaginal. Són les que donen importància al “com”, o les que no s’espanten davant del risc de ruptura uterina i pensen que un part vaginal pot ser millor per a elles. Moltes d’aquestes, si es donen una sèrie de circumstàncies favorables, tindran el seu esperat part vaginal, i en gaudiran.

Què més necessitem per tenir un PVDC, a banda de voler-lo? D’entrada, que no es repeteixin les circumstàncies de la cesària prèvia. Si l’altra vegada es va fer una cesària per presentació podàlica, i ara el nadó està col·locat en presentació cefàlica, no hi ha res que a priori ens digui que aquest no pot néixer per via vaginal... després ja es veurà, potser s’hi suma alguna altra cosa i no pot ser, però ja es veurà sobre la marxa. El mateix passa quan la cesària prèvia va ser per una sospita de pèrdua de benestar fetal, una placenta prèvia, etc, és a dir, situacions que ara no hi són.

Quan la cesària va ser, per exemple, per una desproporció pelvifetal (fetus més gran que el que la pelvis era capaç d’assumir), amb un nadó no massa gran que no va poder sortir per via vaginal,  aquesta vegada la pelvis de la mare continua sent la mateixa, i difícilment sortirà per baix un nadó de pes similar a l’anterior. En canvi, quan la desproporció va ser per exemple per un nen de 4 quilos i aquest calculem que en pesa 3, té números per poder néixer per via vaginal.

Si la cesària prèvia va ser per una patologia materna que contraindica el part vaginal (per exemple algunes cardiopaties), i aquesta patologia continua sent present, optarem per una nova cesària. I si per complicacions quirúrgiques de l’anterior cesària es va fer la incisió al cos de l’úter, el risc de ruptura uterina és més elevat i s’aconsella una nova cesària.

Ja tenim, doncs, una embarassada amb cesària prèvia que desitja un part vaginal i en la qual no es repeteixen les circumstàncies que van motivar la cesària. Aquí, per tenir la situació ideal, ens falta una cosa: el treball de part espontani. Això ens facilita molt les coses a tots. No és el mateix trobar-nos a la setmana 42 amb un coll de la matriu immadur que no pas que la pacient ingressi a l’hospital amb contraccions regulars, amb una dilatació de 3-4cm (o més), un fetus ben posicionat i amb el cap ben encaixat a la pelvis... Quan el treball de part és espontani, la taxa d’èxit (entenem èxit com a part vaginal) és molt més gran, i la de complicacions molt més baixa.  Per tant, hem de tenir paciència i esperar que el part comenci sol.

Però clar, no podem esperar eternament... si cal, es pot induir el part? Sí, tot i que la inducció baixa el percentatge d’èxits (qualsevol inducció del part pot fallar, sigui amb cesària prèvia o sense). Amb un control adequat de l’activitat uterina (les contraccions), es pot utilitzar oxitocina en cas de necessitat. S’ha d’utilitzar la dosi més baixa possible, administrada lentament, evitant un excés de contraccions (anomenat hiperdinàmia) que ens augmentaria el risc de ruptura uterina. Per tant, una oxitocina ben administrada pot tenir més avantatges que inconvenients.

L’ús de prostaglandines per a madurar el coll de la matriu ja és més controvertit, i se n’ha escrit de tot (sobre tot pel que fa a taxes de ruptura uterina). En alguns centres es fan servir, i en d’altres no. El cas és que si s’utilitzen, s’ha de controlar molt bé la dinàmica uterina, perquè poden provocar més hiperdinàmies que l’oxitocina, però alhora seran l’única arma per posar de part una embarassada amb un coll immadur (tancat i sense esborrar)... l’oxitocina sobre un coll immadur poca cosa farà. Està clar que la situació ideal és el treball de part espontani, però si hi ha indicació d’acabar l’embaràs i es desitja un part vaginal, alguna cosa hem de fer.

Durant el part, el fet de tenir una cesària prèvia fa que haguem de tenir controlats tant el benestar del nadó com l’activitat uterina per detectar possibles hiperdinàmies. El mètode que ens combina les dues coses és la monitorització maternofetal, les famoses “corretges”. No és necessària una monitorització interna, amb l’externa sol ser suficient, però sí contínua per tal de detectar les eventuals complicacions. L’analgèsia peridural no està contraindicada, i de fet és una bona idea per a poder actuar ràpidament en cas de complicació.  En alguns centres l’expulsiu és instrumentat (espàtules, fórceps, ventosa) de manera sistemàtica per evitar que aquest es perllongui massa (tot sempre encaminat a evitar la ruptura uterina), i en d’altres s’actua segons com vagi tot, permetent el part eutòcic (normal) quan tot va rodat. Un cop s’ha produït el deslliurament (sortida de la placenta), hi ha qui revisa internament la cicatriu de la cesària prèvia per comprovar-ne la integritat, i hi ha qui no ho fa per sistema... sobre això també hi ha nombrosos estudis amb pros i contres.

Quan ja s’ha passat per dues cesàries, totes les recomanacions van a favor d’una cesària, i abans que comenci el treball de part. El risc de ruptura uterina ja s’eleva força més, i cap obstetra ho aconsella.  En molts centres s’aconsellarà una lligadura de trompes després de la tercera cesària per a evitar més embarassos, informant la pacient del risc d’una quarta gestació. En canvi, en països com Brasil, amb una de les taxes de cesària més altes del món, quartes i cinquenes cesàries són el pa de cada dia.

Què faig jo a la consulta i, en general, els meus companys d’hospital? D’entrada, intentar esbrinar què va condicionar la cesària anterior, cosa que no sempre és possible si s’ha fet en un altre centre, ja que  moltes vegades la pacient ni ho sap (perquè no la van informar, perquè no va preguntar, perquè no ho va entendre...). Després, informo la pacient i la seva parella sobre els riscos i beneficis del part vaginal en el seu cas concret, i plegats decidim si optem per intentar un part vaginal o per una cesària. Si optem pel part vaginal,  esperem a que aquest es desencadeni espontàniament, i si arriba el dia en què ens plantegem una inducció en tornem a parlar i, segons les condicions del coll de la matriu i els desitjos de la pacient, induïm el part o programem una cesària.

En resum, el part vaginal després d’una cesària és possible sempre i quan la pacient hi estigui d’acord i no es repeteixin les circumstàncies que van motivar la cesària prèvia, i l’ideal és que el part comenci espontàniament. La ruptura uterina és una complicació a tenir en compte, que hem de saber detectar i solucionar,  però no ens ha d’ennuvolar el camí. 

El "com" és important?

Durant l’embaràs, o fins i tot abans, sovint pensem en el moment del part, i totes les dones imaginem una manera més o menys idílica per a nosatres per a portar el nostre fill o filla al món: ja sigui el part vaginal perfecte o una cesària programada, cadascú té el seu ideal i això és totalment subjectiu, però totes ens ho hem plantejat alguna vegada.  I pot ser que tot vagi com volíem, però també pot ser que no, encara que el resultat final sigui el d’una mare sana, una criatura sana i una família feliç. Realment la manera d’arribar al món és important?

Mèdicament i com s’ha anat demostrant en nombrosíssims estudis científics, el part vaginal és millor que la cesària, sempre i quan no es demostri el contrari per alguna circumstància materna o fetal. Per tant, com a obstetra, sóc partidària del part vaginal mentre no hi hagi cap factor en contra que em faci decidir pel bisturí. I aquests factors són múltiples: des d’una placenta prèvia fins a una sospita de pèrdua del benestar fetal, passant per un part no evolutiu (mèdicament anomenat “part estacionat”) o una malposició fetal, entre d’altres. Hi ha situacions que es poden negociar, com per exemple esperar una hora més si tot està bé i ningú corre cap perill, i d’altres són condició sine qua non i no hi ha massa temps per pensar (com per exemple un desprendiment de placenta).

El més habitual és la pacient que “es deixa fer”, que li agradaria tenir un part vaginal però si no pot ser no passa res, i té la idea mare sana + criatura sana = èxit rotund. Aquestes són les més “fàcils” per a molts obstetres, però això no vol dir que siguin les millors, o que les altres siguin pitjor.

Un altre grup són les dones que, un cop informades (la llàstima és que moltes fonts d’informació deixen molt que desitjar, i són més convincents del que podem ser els obsteres a la consulta), tenen uns desitjos concrets per al seu part, com per exemple evitar l’anestèsia, l’episiotomia o les intervencions mèdiques no necessàries, que se li posi el nadó pell amb pell just néixer i que no se’ls separi, parir en una postura determinada o a l’aigua, etc. Aquí hi ha diverses actituds: des de la persona que malgrat aquestes preferències és conscient que si cal actuar prioritzarà el criteri del seu metge fins la que mostra una desconfiança absoluta cap al personal sanitari i posa en dubte cada punt i cada coma.

Hi ha qui compara un part amb una apendicitis, on ningú discuteix al cirurgià la necessitat d’operar i si ho fa per via oberta o laparoscòpica, i per tant es posa les mans al cap quan una pacient expressa les seves voluntats i els seus desitjos de cara al seu part. Jo no ho veig així, perquè el part és un procés fisiològic (normal i que forma part del cicle de la vida), i en canvi una apendicitis és una condició patològica (una malaltia). Per tant, considero que la dona (o més aviat la parella en conjunt) sí que ha de poder triar certs aspectes del naixement del seu fill, mentre no es posi ella mateixa en perill ni hi posi el seu fill (i si ho fa, és més per malinterpretació d’informació que no pas perquè vulgui cap mal a ningú).

L’altre tema és quan la pacient, ja a la primer visita, em demana un part per cesària. Això es coneix com a “cesària a demanda”, i l’obstetra té el dret d’oposar-s’hi, però també l’obligació d’adreçar la pacient a algun professional disposat a fer-la-hi. Aquí hi ha molts punts de vista, i s’hi barreja el principi d’autonomia del pacient (capacitat de decidir lliurement) amb el de beneficència (actuar pensant en el bé del pacient). Un pot pensar que si algú està disposat a passar pel quirofan per tenir una talla més de pit, per què no fer-ho per ser mare? Els detractors d’això afirmaran que la mare corre més riscos, i el nadó també, i per tant el metge l’ha de guiar cap a l’opció més segura. Què faig jo? Doncs actuo segons el cas: si la pacient m’està demanant una cesària per por, per “sortir corrent” de la situació, intento reconduir-la i penso que s’està deixant portar pel pànic del moment. En canvi, si per exemple ja a la primera visita m’explica un part previ d’hores i hores, acabant en cesària urgent i amb la criatura ingressada, i em diu que és incapaç de passar pel mateix una altra vegada (o altres experiències traumàtiques pròpies o properes), accediré a la seva petició i a més a més li deixaré clar que té el meu suport per tal que es tregui el “fantasma” del damunt i no li ennuvoli una etapa tan maca de la seva vida com és un embaràs (passar un embaràs patint és molt desagradable).

Tornant a la idea que un part és un procés fisiològic (que es pot tornar patològic en algunes circumstàncies), molts l’entenem com un moment relativament sexual, romàntic, íntim... igual que la concepció d’aquest fill, i per això volem que sigui especial. Volem viure intensament la seva arribada al món, ser els primers en tocar-lo, tenir-lo ben a prop.  Detallets com un mirall per veure com surt el cap del nadó, deixar que la mare acabi de treure el nen de dins seu, o simplement una mica de música d’ambient, són molt senzills però alhora donen un toc d’emoció i de màgia al moment i aquella parella ho recordarà sempre.

Quan, pel que sigui, l’arribada del nostre petit al món no és tal i com havíem imaginat (aquí no només incloc una cesària, sino també un part induït per un problema d’hipertensió, per exemple), podem arribar a tenir sensació de frustració, de fracàs, d’haver fallat com a mare i com a dona...  i en canvi al nostre voltant sentirem frases com “el més important és que esteu tots bé”, “veient-li la cara se t’han de passar tots els mals”, “avui en dia una cesària no és res”, “a la meva veïna li van fer tres cesàries i ella tan contenta”, etc.  Doncs sí, l’objectiu és que mare i fill estiguin bé, però alhora hem de saber entendre la mare que té aquests sentiments, i amb aquesta mena de comentaris no l’ajudem gens. En aquests casos és fonamental la informació: una dona no es pot quedar amb la idea que li han “robat” el moment, o que ha fallat, perquè això ho arrossegarà sempre. Les coses han anat així per un cúmul de circumstàncies, i la protagonista de la història les ha de conèixer i ha de saber que no podia ser d’una altra manera... llavors serà capaç de trobar les eines per assumir els fets. 

Recordo una frase d’una pacient que no té res a veure amb l’obstetrícia, però que em va arribar a l’ànima com a exemple de desinformació: “jo d’aquest hospital no me’n refio gens, perquè el meu pare es va morir perquè el metge havia de marxar a esquiar i va decidir tallar-li les cames”. A saber què devia passar, però no m’imagino el cirurgià vascular fent una amputació d’extremitats inferiors un divendres a les set de la tarda només pel fet de tenir els esquís carregats al cotxe.  

Per tant, conclusió: el “com” és important? Per a algunes persones no, però per a d’altres sí, i molt, i els professionals de l’Obstetrícia hem de ser conscients d’això (independentment del que cadascun de nosaltres opini) i contribuir a que aquest moment tan esperat sigui el més màgic possible. Nosaltres fem molts parts, però les nostres pacients passen un, dos o tres (o quatre...) parts a la seva vida.

Per mi, com a mare, sí que és important el “com”, i més després d’haver-ho viscut una vegada... i estic desitjant que arribi el “quan”.