Parlem de cesàries - II

PER QUÈ NO PUC PARIR?

Vam començar parlant sobre la cesària amb l’article del Dr. Acosta sobre el perquè de “tantes” cesàries i com anava evolucionant la taxa de cesàries. Fa uns mesos també vam parlar del part després d’una cesària... però veig que no he explicat per què hi ha dones que no aconsegueixen parir. Realment hi ha dones que no dilaten? A què ens referim quan diem que una dona té la pelvis estreta? Què passa al nostre cos quan estem de part?

Explicarem el que és fisiològic, és a dir, normal. Si tot va bé, el bon obstetra, com el seu nom indica (derivat del terme llatí obstare, que vol dir “estar a l’espera), ha d’esperar i observar. En el part perfecte només hem de posar les mans i acompanyar el nadó (i evitar que caigui a terra), però hem de manipular ben poc. Ara bé, en tot aquest procés se’ns poden girar coses en contra, i és quan parlem de distòcia, però tenim la sort que la Medicina ens ha dotat de recursos per a actuar.

Durant el treball de part, les contraccions (naturals o artificials) van empenyent el cap del nadó contra el coll de l’úter. Aquesta pressió sobre el coll de l’úter contribueix a la seva dilatació, i alhora fa que s’alliberin substàncies que afavoreixen la dilatació. La ruptura de la bossa amniòtica (ja sigui espontània o artificial) també allibera substàncies que acceleren el procés, i alhora afavoreix el descens del cap i que per tant aquest exerceixi més pressió sobre el coll de l’úter. Durant la dilatació, el segment uterí (zona entre el cos de l’úter i el coll) es desplega i esdevé més fi. Si el cap no exerceix aquesta pressió sobre el coll, ja sigui perquè no pot baixar o perquè no hi ha prou contraccions, el coll no continuarà dilatant: típic cas de “dona que no dilata”.  Si no hi ha prou contraccions se’n poden provocar amb oxitocina, però si el cap no baixa no podem fer miracles. I per què no baixa? Doncs perquè potser el fetus està enredat amb el cordó (en parlem més avall) o perquè no pot passar per la pelvis (tema que tractem a continuació). O potser no baixa perquè no està ben col·locat... i de vegades no ho arribem a saber mai.

Arriba un moment en què el coll ja està del tot dilatat i entrem en la fase expulsiva del part, en què el nadó va efectuant el descens a través de la pelvis, fins que corona. Quan la mare empeny durant la contracció, està facilitant la sortida del nadó.

Per a baixar per la pelvis, el fetus es troba una sèrie d’obstacles que fan que la seva sortida no sigui un salt en paracaigudes. D’entrada, per la part de davant, es trobarà el pubis. Si el pubis és baix o el nen és massa gran en relació a la mare (hi ha dones que pareixen sense problemes un nen de 4 quilos i d’altres que els costa parir-ne un que no arriba als 3), el cap del nadó pot xocar-hi. Això es pot compensar amb un bon espai per la part de darrera, cosa que depèn de com sigui el sacre, l’os que tanca la pelvis per darrera. Un sacre amb una bona excavació afavorirà el descens, en canvi un sacre orientat cap endavant l’obstaculitzarà.

L’altre obstacle que es troba el cap del fetus són les espines ciàtiques, que són unes protuberàncies òssies que es troben als laterals de la pelvis. Si aquestes són molt prominents, dificultaran el descens del nadó, i si el diàmetre transversal que hi ha entre elles és ampli el fetus ho tindrà més fàcil.

Així doncs, hi ha “dones estretes”? Sí que hi ha dones amb pelvis que semblen més masculines que femenines, amb pubis baixos o espines ciàtiques prominents, però tot és qüestió d’una relació entre continent i contingut.

Per a superar tots aquests obstacles, que són ossis i per tant durs, el fetus té la sort de tenir un cap tovet i amb els ossos discretament separats. Anomenem sutures cranials les línies que hi ha entre els ossos del crani, i fontanel·les els espais buits que no estan coberts d’os. Per a poder passar per la pelvis, el crani és capaç d’efectuar modificacions: els ossos es poden acabalgar els uns sobre els altres per a disminuir el diàmetre del cap. Això fa que sovint veiem nens recent nascuts amb el cap boterut, però no cal patir perquè aquests canvis desapareixen en qüestió de 24-48 hores.

A banda d’haver de fer peripècies per a baixar per la pelvis, no hem d’oblidar que flotant pel líquid amniòtic hi ha el cordó umbilical, que pot mesurar tranquil·lament més d’un metre. El fetus s’ha estat movent durant nou mesos, i per tant s’hi pot haver enredat. Si aquest enrenou és lax, cap problema, però si hi ha una volta de cordó apretada o el cordó és curt això ens pot ocasionar problemes durant el part (ja sigui per manca de descens o perquè el fetus perdi el seu benestar intraúter).

El fetus va baixant per la pelvis amb el cap flexionat (amb la barbeta tocant-li el pit) i mirant cap al sacre de la mare. Un cop li queda el pubis per darrera del cap, deflexiona el coll com si mirés amunt i agafa impuls per a sortir. Si pel que sigui el fetus no fa aquests moviments de flexió-deflexió i s’orienta de la manera adequada, la seva sortida es veurà dificultada. De vegades no es col·loca bé perquè no té prou espai per a fer-ho d’una altra manera, i en canvi en altres ocasions tot i estar mal col·locat disposa de prou espai per sortir igualment. 

Després del cap han de sortir les espatlles: el moment crític temut per tots els obstetres, ja que el seu diàmetre és més gran que el del cap i per tant en alguns casos (una minoria per sort) se’ns poden encallar un cop el cap ja és fora (complicació anomenada “distòcia d’espatlles”). Un cop les espatlles ja són fora, la resta del cos surt amb molta facilitat.  

Mentre el fetus passa pel canal del part, es va adaptant progressivament a la seva nova vida. Es deixa de fabricar el líquid que omple les vies respiratòries, i el que ocupa les vies superiors s’exprimeix. Aquesta transició progressiva és sobtada en cas de cesària (sobre tot si no hi ha treball de part), i és per això que els nens nascuts per cesària tenen més risc de complicacions respiratòries (tot i que quan es donen en nens a terme solen ser transitòries).

En el cas que hi hagi un motiu que ens impedeixi continuar amb el procés normal del part, ja sigui per distòcia (de dilatació o d’expulsiu) o perquè sospitem que el fetus no s’està oxigenant bé (el tema del benestar intraúter el deixem per un altre dia), optarem per intervenir. Si el cap del fetus no es troba a nivell de les espines ciàtiques (tercer pla de Hodge), haurem de realitzar una cesària. Per contra, si hem superat les espines ciàtiques, podrem dur a terme un part vaginal instrumentat (fòrceps, espàtules o ventosa). Un part instrumentat més amunt del tercer pla de Hodge té més riscos que beneficis.

Després de llegir tot això, deveu tenir la sensació que el fet que un fetus arribi a coronar a la vulva de la mare i surti a l’exterior és un miracle. Doncs una mica sí que ho és, però aquest miracle forma part de la natura i passa cada dia, i estem dissenyats per a que així sigui. La natura està carregada de fets mig màgics amb una perfecció extrema. De fet, també és un miracle que de la unió de dues cel·luletes surti un ésser viu, i tots som aquí gràcies a això.

A priori, la manera de néixer més segura per al nadó i per a la mare és el part vaginal. Tot i amb això, a la perruqueria o a la cua de la peixateria són habituals comentaris com “els nens que neixen per cesària surten més guapos”, o “com a Fulanita li han fet una cesària el nen no ha patit gens”.  Però en realitat, la mare ha estat sotmesa a una cirurgia major i el nadó no ha passat de la panxa de la mare a l’exterior de manera progressiva i s’ha trobat desallotjat de cop. Per tant, aquestes dues premisses fan que els riscos materns i neonatals de la cesària siguin superiors als del part vaginal, i per aquest motiu la cesària és un recurs a utilitzar en el cas que el part vaginal no sigui possible.

Una cosa és dir que el part vaginal és millor i l’altra acabar fent les cesàries in extremis. Hi ha centres amb protocols molt estrictes i són capaços de tenir una dona dos dies de part fins que aconsegueixen demostrar que no pot parir i llavors acaben fent una cesària corrent. Aquest extrem no és bo, igual que tampoc ho és el de sentenciar una dona a una cesària a la primera de canvi. L’ideal és el terme mig que permeti una taxa de cesàries acceptable i similar a la dels centres del nostre medi amb el mínim nombre de complicacions.

En resum, tot i que les dones estem dissenyades per a parir, no totes ho aconseguim, i els motius són diversos. Sí que hi ha dones que pels motius que hem comentat no arriben a dilatar, i d’altres que tenen pelvis que no permeten la sortida dels seus fills per via vaginal. I en algunes ocasions, tot i que la mare sigui capaç de parir, és el nadó el que “es queixa” i perd el seu benestar... d’aquest tema, i dels mecanismes que tenim per a controlar-ho, parlaré en la propera entrada.

Parlem de cesàries

Després d'una època dura pel que fa a sortides de dents, febres, mocs i virus varis, per fi torno a escriure. Ja vam parlar extensament sobre el part, tant medicalitzat com no intervingut, i ara toca parlar de cesàries. No em dedicaré a justificar-les ni a enumerar totes les seves indicacions, ja que això es pot trobar en qualsevol llibre, sinó a debatre si realment se'n fan més ara que abans i cap on ens dirigim. Sempre es parla de la cesària com el recurs fàcil del ginecòleg que marxa a esquiar o no vol que el truquin a les 4 de la matinada per a assistir un part, i es té la sensació que cada dia se'n fan més, però sembla ser que la tendència a l'alça no és tan dramàtica.

El Dr Joan Acosta, company meu de l'Hospital General de Catalunya, va presentar no fa massa una sessió clínica hospitalària sobre la taxa de cesàries i la seva evolució amb els anys. El títol de la sessió era "Quina és la taxa ideal de cesàries?" Segons l'OMS, després de reunions d'experts l'any 1985 en una regió costanera del Brasil, un 15%. Però realment hi ha una mateixa taxa ideal vàlida per a tots els hospitals? I per a tots els països? És el mateix que et facin una cesària a Barcelona que a Burkina Fasso? Què ens porta a fer una cesària? En definitiva, va ser una sessió molt interessant, amena i basada en publicacions científiques, i li vaig demanar si me la resumiria en format text per a publicar-ho al meu bloc. I aquí ve la primera entrega... si us agrada, en vindran més.

Aproximadamente, uno de cada cuatro niños que nacen en España, lo hacen por cesárea. Esta cifra no ha dejado de aumentar desde los años ochenta. Sin embargo, no pensemos que se trata de un problema autóctono como pueda serlo el paro o el déficit público. En la mayoría de los países industrializados, el aumento ha sido similar o mayor que en España. Así, El Reino Unido, conocido por su tradición de atención al parto natural, se encuentra en cifras muy similares y Alemania nos supera en tres puntos. En Estados Unidos, referencia para todos en materia médica, es uno de cada tres partos el que se produce mediante cesárea. El panorama es diferente si miramos al continente africano. Los países en vías de desarrollo tienen cifras muy inferiores al límite del 15% impuesto por la OMS en 1985, naturalmente, a costa de una mortalidad perinatal inadmisible para nuestras exigencias.

¿A qué se debe este aumento? No hay una sola causa, sino la conjunción de una serie de elementos sociales, políticos, sanitarios y jurídicos. La mejora de la calidad de la asistencia al proceso de parto ha ayudado a identificar las situaciones de riesgo (antiguamente conocidas como “sufrimiento fetal”) que, en muchas ocasiones  obligan a acabar el parto mediante fórceps o cesárea. La presentación de nalgas es también una indicación de cesárea en muchos centros. Pero, sin duda, es la presión legal sobre el personal sanitario, reflejada en frecuentes denuncias con sentencias millonarias por supuesta mala praxis, la que influye en múltiples ocasiones para optar por esta opción y evitar los riesgos de un posible parto complicado. Todas estas razones, y otras más específicas, crean un gran número de mujeres que se enfrentan a su segundo parto con el antecedente de una cesárea previa. Más de la mitad serán sometidas a otra intervención similar, ya que existe el riesgo de rotura uterina que, añadido a otros factores, hace que el ginecólogo y la paciente opten por programar directamente la intervención.

¿Es imparable este aumento? Si miramos fríamente las cifras que nos facilitan los organismos europeos y la propia OMS, puede parecerlo. Pero un análisis más detallado deja cierto lugar a la esperanza. Un equipo de la Universidad de Boston, liderado por Eugene Declercq, estudió la evolución de la cesárea en 22 países industrializados entre los años 1987 y 2008. Sus conclusiones fueron que, pese a observarse un aumento sostenido en todo el período, el incremento fue menor en el periodo 2003-2007 que en 1987-2002. Tanto en aquellos países con mayores tasas (Italia, USA, Portugal) como en los que tenían cifras más bajas (Holanda, Finlandia y Noruega), la pendiente se hacía más horizontal en el segundo período, reflejando una tendencia al estancamiento. Incluso hubo dos países (Irlanda y Nueva Zelanda), que disminuyeron sus tasas en este período.

Nosotros hemos realizado un análisis del período 2006-2010 en ocho países  de la UE ( Dinamarca, Suecia, Finlandia, Italia, Noruega y Gran Bretaña), de acuerdo con los datos facilitados por Peristat. En la gráfica se observa una clara tendencia al estancamiento y un suave descenso en el caso de España, Italia y Suecia.

Estos datos parecen reflejar una situación en la que hemos alcanzado un límite. Los organismos públicos y las asociaciones científicas han hecho un esfuerzo de reflexión sobre el problema y se han puesto a trabajar para frenar el que parecía un aumento imparable. De momento, el resultado es esta meseta. Pero lo deseable sería empezar a ver cómo la pendiente se inclina ligeramente y alcanza un intervalo en el que converjan la mayoría de los países de nuestro entorno, una especie de Tasa de cesáreas europea, que fuera un reflejo de la excelencia clínica que se practica en nuestro entorno. 

Una notícia trista

Els darrers dies s'ha difós la notícia de la mort de l'australiana Caroline Lovell després d'un part domiciliari. Tenia 36 anys. Les seves dues filles ja no tenen mare, i no puc imaginar com n'està de destrossat el seu home. Lovell portava anys lluitant per a que el sistema sanitari australià financés el part domiciliari.

La mort d'una persona jove sempre és una molt mala notícia. La mort d'una mare durant un part és un fet excepcional en els països desenvolupats, però de tant en tant es dóna, i és un drama. Una mort materna toca molt, i per als professionals que ens dediquem a l’obstetrícia és la pitjor experiència que ens pot tocar viure. La gent entén que algú es pot morir a la carretera, esquiant, fent alpinisme o paracaigudisme, o fins i tot de càncer, però no durant un part. Per sort no n’he viscut cap (sí situacions d’extrema gravetat), però companys propers sí, i no ho desitjo a ningú.

Hi ha morts evitables. Si condueixes begut i tens un accident mortal, era evitable. Però si tornes a casa una nit i t'envesteix un altre cotxe que ha relliscat amb una placa de gel, ha estat un accident. Era evitable la mort d’aquesta dona? Em falten dades per respondre aquesta pregunta. He buscat a la xarxa notícies sobre el tema, i ningú en parla de la causa. Alguns parlen d’infart, altres d’aturada cardíaca (tothom mor per aturada cardíaca!), i altres d’hemorràgia, però pel que he vist la causa de la mort no ha transcendit.

No defenso el part domiciliari, i no pariria mai a casa, però tampoc és just aprofitar aquesta terrible notícia per tirar per condemnar-lo i titllar d’imprudents les dones que decideixen tenir els seus fills a la seva llar. Respecto les dones que així ho decideixen (he tingut pacients que ho han fet), sempre i quan coneguin el risc al qual s’exposen, que és baix, si es tracta de gestacions i parts de baix risc (i el fet que ho siguin depèn del criteri dels professionals que assisteixen aquest tipus de parts, ja que no haurien d’acceptar situacions de risc). Igual que no pariria a casa, tampoc m’agrada esquiar, i mor més gent esquiant que parint a casa.

L’objectiu d’aquesta entrada no és iniciar un debat sobre la seguretat del part domiciliari, sinó expressar que depenent de la causa de la mort si hagués parit a l’hospital hagués tingut el mateix desenllaç fatal. Potser va tenir una hemorràgia postpart i van trigar en demanar ajuda i es va actuar massa tard. D’una hemorràgia postpart no et mors en cinc minuts, a no ser que tinguis una ruptura uterina, que seria raríssima en un segon part (i més sense haver utilitzat oxitocina). Si realment hagués estat una hemorràgia i vivia a prop d’un hospital i s’hagués traslladat immediatament, potser s’hagués salvat. Va morir l’endemà d’haver ingressat, segons diuen les diferents notícies sobre el tema. Potser va tenir un atac de cor, i això l’hagués matat a casa i a l’hospital, igual que una embòlia de líquid amniòtic (situació gravíssima i per sort excepcional). Potser va patir una embòlia pulmonar massiva o un vessament cerebral. Tot són suposicions. Fins que no es publiqui la causa de la seva mort, no se’n poden treure conclusions.

I si una dona té una hemorràgia o una complicació greu en un hospital comarcal o en una clínica petita sense els mitjans d’un gran hospital? També l’han de traslladar a un centre preparat per a atendre-la. La diferència potser serà que el diagnòstic serà ràpid i que la traslladaran amb una via venosa i medicació, i això pot ser decisiu... però la garantia absoluta no la tenim enlloc. Posats a córrer risc (parir, en el fons, no deixa de ser un risc, tot i que en ocasions molt remor), hom ha de trobar el lloc que li transmeti la màxima seguretat.

Fa uns mesos va haver-hi rebombori al voltant de la mort d’un nadó després d’un part domiciliari (a Galícia si no em falla la memòria), i va resultar que es tractava d’un nen amb una malaltia metabòlica incompatible amb la vida. Però la primera reacció va ser carregar contra el part domiciliari sense tenir tota la informació a la mà.

En definitiva, em fa molta pena veure notícies i comentaris a les xarxes socials titllant aquesta pobra dona d’irresponsable i suïcida (com qui condueix begut) enlloc de veure-la com una víctima que ha perdut la seva vida portant la seva segona filla al món. La notícia de la seva mort és un drama es miri com es miri, i no s’ha d’aprofitar per a fer demagògia barata i intentar espantar aquelles dones que planegen un part domiciliari. El part domiciliari no deixa de ser una resposta més a la hipermedicalització dels parts de fa un parell o tres de dècades, i tot i que s’estan fent moltes passes per a millorar en aquest aspecte, encara queda feina per a fer. Potser si enlloc de fer segons quins comentaris ens dediquéssim a millorar el part hospitalari per a que totes les dones s’hi poguessin sentir còmodes, notícies d’aquesta mena sortirien a la llum enfocades d’una altra manera.  

Parlem sobre el part - IV

EXEMPLE DE PLA DE PART

Com vaig dir en l’anterior entrada, a continuació us mostro un model de pla de part que he trobat a la xarxa i que considero que no demana cap disbarat:

PLA DE PART VAGINAL DE (NOM)   

Amb aquest document que us presento, jo, (nom) amb DNI (número), i domicili al (adreça), de (Població i CP), i telèfon (telèfon), explico com m’agradaria que fos el naixement del meu (primer, segon...) fill, en cas de desenvolupar-se un part sense complicacions.

Espero el naixement del meu fill per a la setmana del (FPP) (40 setmanes de gestació, segons la primera ecografia).

És important identificar-se, i fer constar la data probable de part. Alhora, és convenient tenir clar això de “en cas de desenvolupar-se un part sense complicacions”. Si sorgeixen complicacions, se suposa que confiem en la capacitat de presa de decisions dels professionals que ens envolten.

A)    ATENCIÓ AL PART (PERÍODE DE DILATACIÓ, EXPLORACIÓ DEL FETUS, ETC.)  

1.      Durant el procés de dilatació, desitjo tenir accés lliure a una cambra de bany amb dutxa, poder estar sola amb el meu marit el màxim de temps possible i tenir llibertat de moviment.

El tema de la cambra de bany dependrà de les instal·lacions del centre, i per tant la bona voluntat del personal no hi té massa a veure. Si les instal·lacions ho permeten, no ha de ser un problema. La intimitat amb la parella és lògic que es desitgi. Pel que fa a la llibertat de moviment, no és possible en cas de monitorització contínua convencional, però sí en casos de monitorització intermitent o bé inhalàmbrica (telemetria). El fet que la dona es bellugui dóna més feina al personal: posa monitor, ajusta’l, treu monitor, ara torna’l a posar... si som en un hospital on la mateixa llevadora porta 6 parteres, pot ser una mica més complicat, però és ben lògic que una dona que està de part vulgui caminar i anar canviant de posició.  Les contraccions fan molt mal, però estirada al llit encara en fan més.

2.      M’agradaria que la comprovació del benestar fetal (mentre aquest no presenti alteracions) es faci mitjançant  una forma de registre intermitent, que permeti la meva mobilitat, durant totes les etapes del part.

Si no hi ha cap factor de risc i el monitor fetal és perfecte, i les contraccions són espontànies, es pot valorar la monitorització intermitent. Si es disposa de telemetria, es pot disposar de monitorització contínua sense dificultar la mobilitat de l’embarassada. Si s’administra analgèsia peridural o oxitocina, el líquid està tenyit de meconi, o tenim factors de risc com una cesària prèvia, la monitorització contínua ens oferirà més garanties (cosa que no implica estar quieta a la llitera com un estaquirot). El període expulsiu és el més arriscat per al fetus, ja que efectua el seu descens per la pelvis i el camí no sempre és fàcil, i per tant no és exagerat aconsellar la monitorització contínua durant aquesta fase per a controlar el seu benestar.

3.      Durant la dilatació voldria que els tactes vaginals fossin els mínims possibles.

Frase lògica, a ningú li agrada que li facin tactes vaginals si no cal. Si tot va bé, no cal fer-ne molts. A més hores, més tactes. No hi ha una norma que digui “un tacte per hora” o “un tacte cada dues hores”. Generalment fem un tacte cada vegada que pensem que en podem obtenir informació.  En hospitals universitaris i/o amb residents en formació es tendeixen a fer més tactes vaginals. Tots hem vist la imatge de 4 o 5 persones fent cua per a fer un tacte a la mateixa partera, i això no hauria de passar: s’ha de trobar l’equilibri entre la docència (necessària, si no jo ara no estaria escrivint aquest bloc) i el respecte a la intimitat.

4.      En tot moment, tant jo com el marit, volem estar informats de l’evolució del part, així com de totes les complicacions que puguin sorgir. Per a mi, en aquests moment,  la manca d’informació pot suposar un estat d’angoixa que faci aturar el treball de part, amb les complicacions que aquest fet, pot suposar.

De vegades ens deixem portar pel fet que allò forma part de la nostra rutina diària i no expliquem les coses que fem, i no hauria de ser així. Si sona l’alarma del monitor fetal i no expliquem què està passant, la pacient i la seva parella es poden preocupar molt i potser resulta que no passava res.  En moments d’urgència vital, no sempre podem donar massa explicacions perquè hem de córrer, però això passa en una minoria de parts, i en la resta ens podem permetre uns minuts per a informar. Explicar el que estem fent genera confiança. I si ho expliquem mostrant-nos segurs de nosaltres mateixos transmetem seguretat a la pacient i al seu acompanyant encara que ens trobem en una situació delicada. Quan es tracta d’una pacient que portem des de la setmana 8 d’embaràs se suposa que ja hi ha una relació establerta i se sent segura a les nostres mans, però de vegades estem assistint el part d’algú que no ens ha vist mai, i una manera de guanyar-nos la seva confiança és mitjançant la comunicació verbal.

5.      En el cas de que m’inseriu una via per si posteriorment es fa necessària, us agrairé que demaneu el meu consentiment, per a l’administració de qualsevol medicació.

El tema de la via surt a tots els plans de part. Jo sempre poso una via venosa com a condició indispensable per al part, i em sembla que la majoria dels meus companys de professió també. Els parts són molt macos però també ens donen molts ensurts. Quan hi ha una emergència, s’ha de córrer, i molt. Canalitzar una via venosa a una embarassada de 40 setmanes no sempre s’aconsegueix a la primera, ja que l’inflor no ajuda, i pot requerir uns minuts que poden ser crucials. Hi ha uns taps de plàstic que s’enrosquen a la via i la deixen tancada. Si no cal administrar res, es pot deixar la via amb el tap, i si hi ha una urgència només cal treure el tap. A ningú li agrada que li posin una via, però el benefici de dur-la en cas d’urgència ho compensa.

6.      Si no es presenten contraindicacions, voldria poder mantenir una hidratació oral adequada durant el procés de dilatació, i no per via endovenosa.

La ingesta de líquids sense polpa (aigua, suc de poma, begudes isotòniques, etcètera) no és un problema en molts centres hospitalaris. Durant el meu segon part vaig poder prendre líquids, i ho vaig agrair. Si es beu, millor fer-ho poc a poc, no un got de cop, sobre tot si es porta analgèsia peridural, ja que es poden tenir nàusees.

7.      En principi, no vull que se m’administri anestèsia epidural. Us agrairé qualsevol utilització de mètodes no farmacològics que permetin reduir la sensació de dolor: canvis de postura, no estar estirada en un llit, massatges i suport emocional per part del meu marit, etc.

Això és una decisió personal. L’analgèsia epidural és opcional i l’embarassada decideix si la vol o no. I encara que a priori decideixi que no la vol, si durant el treball de part canvia d’opinió no hi ha cap problema. Pel que fa als massatges i al suport emocional per part de la parella, tothom sap quin tipus de parella té i si complirà les seves expectatives.  

8.      No voldria la ruptura artificial  de les membranes abans d’arribar al període expulsiu, ni cap tipus d’inducció. I si calgués, demanaria que fos el més suau possible.

El sentit de no trencar artificialment la bossa amniòtica és que les contraccions amb la bossa trencada són més doloroses que amb bossa íntegra. Alhora, un cop es trenca la bossa el part s’accelera. Per tant, en casos de parts que evolucionen lentament, pot ser recomanable la ruptura artificial de les membranes (amniotomia) per a donar una empenteta, però s’ha de valorar en cada cas. Si el part evoluciona amb normalitat i les contraccions són regulars i efectives no és necessari administrar oxitocina, ja que la dona ja n’està fabricant prou. En canvi, en alguns casos d’evolució lenta i amb poques contraccions s’ha de valorar, igual que l’amniotomia, l’estimulació de l’activitat uterina amb oxitocina endovenosa. Demanar que la inducció del part sigui el més suau possible és ben lògic.

B)    ATENCIÓ EN EL PERÍODE D’EXPULSIU 

1.      Desitjo donar a llum en la posició que em resulti més còmoda en cada moment, evitant en el possible, estar estirada horitzontal.

Avui dia la majoria de taules de parts permeten múltiples posicions. Hi ha una fòbia generalitzada a la posició horitzontal. Una dona que no porta analgèsia peridural ha de buscar la posició que instintivament li sigui més còmoda per a parir. Algunes triaran parir assegudes, altres dretes, i altres estirades. Si el nen (o nena) ha de sortir bé, ho farà igual de bé amb la mare dreta, asseguda, estirada o fent la vertical. Quan hi ha analgèsia peridural, la dona no podrà parir dreta, però també s’ha de vetllar per la seva comoditat. És molt més còmode parir amb el capçal aixecat, veient el món, que no pas totalment estirada mirant el sostre. Les diferents postures per a l’expulsiu es mereixen una entrada a part, i en parlarem a fons un altre dia.

2.      Voldria, en la mesura del possible, evitar l’episiotomia, per tant, us agrairé la protecció del perineu amb compreses calentes.

Evidentment ningú vol que li facin una episiotomia si no cal. El fet de fer-ne o no depèn de molts factors: l’estat del fetus (si està fent bradicàrdies una episiotomia farà que surti abans), el seu pes, el perineu de la mare (lax, rígid...), l’experiència de qui està assistint el part, etcètera. Una bona analgèsia peridural relaxa la musculatura perineal i alhora permet que la dona, al no tenir dolor, empenyi gradualment. En canvi, quan hi ha dolor i s’empeny amb ràbia, el perineu es pot trobar més rígid i esquinçar-se. Per tant, l’analgèsia peridural no té per què estar associada amb l’episiotomia.

Hi ha dones que diuen que prefereixen un estrip perineal abans que una episiotomia. El problema de l’estrip és que no sabem cap on es dirigeix, i si és superficial i afecta pell i mucosa no ens donarà problemes, però si es perllonga i se’n va cap a l’anus la continència fecal d’aquella dona es pot veure afectada de manera irreversible. Per tant, si preveiem que com a molt hi haurà un estrip superficial que suturarem sense problemes, podem evitar l’episiotomia, però abans que hi hagi un desastre i estem una hora cosint valdrà més la pena fer una episiotomia neta i controlada i posteriorment suturar cada pla.

3.      No voldria que se’m trenqués la bossa d’aigües de manera artificial, si no fos, estrictament necessari.

Aquest aspecte l’hem comentat per a la fase de dilatació. Si el part evoluciona bé, no cal trencar la bossa amniòtica. Això sí, més d’un ha anat directe a la dutxa després que en ple període expulsiu li petés una bossa al damunt... al Tutuki Splash de Port Aventura et mulles menys.

4.      Voldria que en el moment del part hi fossin present, a banda del meu marit, el menor nombre de persones possibles.

És ben lògic demanar que la intimitat es preservi al màxim. Que es compleixi aquesta premissa depèn, en primer lloc, de l’hospital en el qual parim: no és el mateix una clínica privada o un hospital comarcal que un gran hospital universitari amb estudiants i metges i llevadores en formació. Probablement a ningú li molesti en excés un estudiant presenciant el seu part, però sis o set ja impressionen, i més amb el cul a l’aire. Per molt que siguin hospitals universitaris, és responsabilitat de qui organitza la docència repartir els estudiants i altres persones en formació en diferents torns per no ser massa gent. I també és responsabilitat de qui està de guàrdia no permetre que quatre o cinc persones es posin en filera i facin un tacte vaginal a una embarassada.

L’hora del dia (o de la nit) també juga un paper important. A les 4 de la matinada només ens trobarem el personal imprescindible, en canvi a les 11 del matí hi ha més desfilada de gent per tot arreu.

Si és un part de risc, o una bessonada, o un nadó que neix abans del terme, haurà de venir el neonatòleg (o els neonatòlegs) i estarà present en el part. Pot ser que en vingui un, però potser en són dos, o 6 o 7 si ens trobem en un hospital universitari. I han de fer la seva feina i preparar tot el material que necessiten, i per tant no poden entrar a l’últim moment.

Per tant, no sempre és possible tenir poca gent presenciant el part, però sí que podem demanar que el nostre part no sigui un espectacle.

5.      Voldria que durant el període expulsiu, l’auscultació del fetus fos intermitent.

Jo aquí discrepo, durant l’expulsiu m’agrada la monitorització contínua. Si no es disposa de telemetria i la dona vol moure’s, es pot aguantar el monitor fetal ella mateixa. He vist néixer nens molt deprimits després de tenir un monitor perfecte durant tota la dilatació i la primera part de l’expulsiu. Les bradicàrdies (descensos de la freqüència cardíaca) són freqüents durant aquesta fase, però hem de controlar que després el fetus recuperi bé el ritme cardíac. Si el monitor és correcte, el personal obstètric estarà més tranquil i no caldrà adoptar cap conducta activa. En canvi, si hi ha una bradicàrdia perllongada que no es recupera podrem intervenir per a accelerar la sortida d’aquell nadó (per exemple mitjançant fòrceps o espàtules, o fent una episiotomia) i evitar que neixi amb un test d’Apgar baix i necessiti maniobres de reanimació.

6.      Voldria que no es pincés i tallés el cordó umbilical de manera immediata després del naixement, sinó que s’esperi a que aquest deixi de bategar.

Aquest punt ja el vaig comentar en l’anterior entrada. Si no hi ha cap problema que faci que el nen hagi de ser separat de la mare immediatament (per exemple per a rebre assistència pediàtrica), ni hi ha una circular de cordó apretada, ni hi ha donació o recollida de sang de cordó, no hi ha cap problema per a fer un pinçament tardà del cordó umbilical. 

7.      Desitjo que el nostre fill, immediatament després del part, i de confirmar el seu bon estat, no es separi en cap moment de mi, o del seu pare, tret que estigui mèdicament justificat. Desitjo, així, poder iniciar una bona lactància materna i la creació del vincle entre mare-fill.

Avui dia això és una recomanació de l’OMS i s’hauria de complir en tots els hospitals. Evidentment si la mare o el nadó han de rebre assistència urgent no hi haurà més remei, però si tots dos estan bé no estaran millor de cap altra manera que junts. En alguns centres, després d’un part vaginal es queden el nadó a Neonatologia en observació mitja hora o una hora o dues.  Aquesta pràctica no està justificada, de la mateixa manera que no ho està el fet de tenir un nadó cada dia durant dues hores a Neonatologia per a la seva higiene, quan és un procediment que dura com a màxim deu minuts.

Després d’una cesària, la logística organitzativa de molts centres hospitalaris fa que la mare faci la recuperació postoperatòria en una sala i el nadó estigui amb el seu pare o a Neonatologia. No em puc imaginar com em sentiria jo sola en una sala freda envoltada de desconeguts i sense el meu fill que acaba de néixer. Aquest és un aspecte que ha d’anar canviant, i em consta que s’hi està treballant. Aquests canvis no es fan d’un dia per l’altre, ja que sovint cal habilitar nous espais per a fer aquesta recuperació amb el nadó, però si hi ha un canvi de mentalitat i voluntat per a fer-ho, tot és possible.

Aquest model de pla de part no especifica res pel que fa a les cures pediàtriques. Quan neix un nen, de manera sistemàtica se li administra una ampolla de vitamina K mitjançant una injecció intramuscular i col·liri d’eritromicina als ulls. Hi ha pares que especifiquen la seva negativa a que el seu fill o filla rebi aquests fàrmacs, i se’ls farà signar un document de denegació de tractament on assumiran els riscos de no administrar-los. Tot i no ser pediatra, puc afirmar que aquestes dues actuacions rutinàries són molt poc molestes per al nadó i estalvien molts problemes.

Un altre tema és el famós enema i el rasurat dels genitals. Això s’especifica en molts plans de part... evidentment com a cosa que no es consent. Fa no massa anys el regal de benvinguda que rebien les embarassades quan ingressaven de part era un enema (també conegut com a lavativa) per a buidar tot el budell, i un rasurat de genitals amb més o menys estil segons l’auxiliar de clínica que li toqués (no us imagineu el que havia arribat a veure). I en l’hospital on em vaig formar, per postres regalaven una dutxa. 250 mililitres de líquid fred dins del recte i els moviments intestinals que això genera sumat a les contraccions ha de ser una experiència horrorosa. Què passa si la dona es fa caca en l’expulsiu? Tota la vida ha passat, hi estem molt acostumats. El vomitat em supera, però la caca forma part del meu dia a dia. A més a més, sovint el cos és savi i amb el treball de part entren ganes d’anar de ventre. I si no l’altra opció és posar-se un microenema (tipus Micralax®) abans d’anar a l’hospital i fer les necessitats en la intimitat de la cambra de bany de casa.

Sovint també s’especifica al pla de part que no es consent la maniobra de Kristeller. Aquesta consisteix en pressionar amb l’avantbraç (generalment el de la llevadora) el fons de l’úter de l’embarassada cap avall per a facilitar el descens del fetus durant l’expulsiu. No és agradable que te la facin, ja que molesta i tens la sensació que no pots respirar. Les associacions d’experts en la matèria la relacionen amb possibles complicacions i aconsellen utilitzar-la amb cautela. Jo considero que en casos concrets i feta amb suavitat és útil i evita l’ús de fòrceps o expulsius molt perllongats. Quan la mare està esgotada, una empenteta pot ajudar. En canvi, quan fan falta forces desorbitades i que la llevadora es deixi l’esquena potser serà més elegant instrumentar el part amb fòrceps o espàtules que parir a cops. Si la mare empeny bé i el cap va baixant i el batec del fetus és correcte, no és necessari fer res. Per tant, aquesta maniobra no ha de ser una pràctica rutinària.

Si busqueu diferents models de pla de part per la xarxa, trobareu de tot: des d’escrits coherents com aquest que he anat comentant fins a vertaderes bombes de rellotgeria. Podeu fer servir els models com a base, però cadascú ha de confeccionar el seu propi pla de part en base als seus desitjos i expectatives. Hom s’ha d’imaginar el seu part ideal i descriure’l amb paraules. Si es vol parir amb música, o amb aromateràpia, o amb un mirall per veure com surt el nadó, o que el pare talli el cordó umbilical, es pot fer constar al pla de part.

El que està clar és que la mentalitat envers el part està canviant per part de la població, i també per part del personal sanitari. Tothom es planteja el perquè de cada actuació, i cada vegada hi ha més intervencions rutinàries que s’abandonen en l’oblit. Els protocols són cada dia més flexibles, i quan tot transcorre dins la normalitat més que protocols se segueix el sentit comú i s’escolten les preferències de l’embarassada.

De moment tanco aquí aquest seguit d’entrades de “Parlem sobre el part”, per a parlar properament sobre la cesària amb la col·laboració d’un dels meus companys.