Parlem de cesàries - IV

CESÀRIA A DEMANDA?

Continuem parlant de cesàries, aquesta vegada també amb la col·laboració del Dr. Acosta. He comentat en diverses ocasions que en l’actualitat les dones triem com parim. Hem passat d’una Obstetrícia paternalista a una basada en el principi d’autonomia del pacient. Però... i si la pacient ens demana un part per cesària? El Dr. Acosta ens ho explica a continuació:

¿Qué piensan las mujeres?

¿Qué responderían las mujeres si les ofreciéramos la posibilidad de tener a su hijo sin pasar por el proceso del parto?. Seguramente, obtendríamos todo tipo de respuestas ya que las mujeres - afortunadamente-, no son un bloque homogéneo que piense de manera idéntica. Cada persona tiene sus circunstancias y su recorrido personal, y , por tanto, la respuesta estaría en función de esas circunstancias.

En Italia es posible optar por una cesárea a la carta desde 1996 , y se calcula que un 7% de estas intervenciones se realizan por este motivo ( recordemos las altas tasas de cesárea de nuestros vecinos mediterráneos). En Gales, un 15% de las pacientes declararon que optarían por esta posibilidad  y en la civilizada Suecia eran un 8% las que pensaban de la misma manera.

Los datos que estoy exponiendo están extraídos de un artículo de la Doctora Pakenham, de Ontario ( siempre termino hablando de Canadá, me deberían regalar un viaje). En su país , la cesárea a elección del paciente no está contemplada, pero ella decidió hacer una exhaustiva encuesta en su entorno. Las conclusiones son muy interesantes:

El 75% de las pacientes, se mostraban partidarias o indecisas en cuanto a la libre elección de la vía del parto.  Sin embargo, sólo un 9% elegiría una cesárea de entrada para sí misma. Es decir, las mujeres canadienses quieren tener un parto normal, pero respetan el derecho de las demás a elegir. Esta es una actitud muy común en las sociedades de tradición liberal : “ no quiero este tipo de opción para mí, pero comprendo que otras personas lo deseen y no me parece mal que lo hagan si con su actitud no perjudican al resto.”

Entonces, ¿qué hacemos los médicos ?. Parece que la actitud de imponer el parto vaginal por ser médicamente la más adecuada va en contra de una tendencia social nada despreciable. Mientras que muchas pacientes desearían ser consultadas, y a veces incluso pagan seguros privados para que se respete su decisión, la medicina paternalista  va por otro camino, guiando a las mujeres por donde cree que han de seguir, y además lo hace “por su bien”.

Sigamos con el estudio de Pakenham. Las razones que dan las pacientes consultadas para rechazar el parto son: la comodidad personal, evitar el dolor, evitar una cesárea urgente, proteger el suelo pélvico y  evitar riesgos para el bebé. Son razones de peso pero, si las analizamos una por una, hay argumentos científicos contra todas y cada una de ellas.

Una mujer muy activa puede querer acabar de manera electiva el embarazo para no perder determinadas oportunidades de trabajo, pero , quizá esa espera de una o dos semanas valdría la pena si la recuperación es mejor. El dolor puede evitarse con una buena analgesia sin que ello influya negativamente en el parto. La protección del suelo pélvico se consigue realizando los ejercicios de Kegel y evitando en lo posible la utilización de los fórceps. Y no es cierto, sencillamente no es cierto, que el parto incremente los riesgos para el recién nacido.

Y si hay razones y argumentos, ¿no es mejor sentarse a hablar e informar adecuadamente que sencillamente imponer una opción porque es la mejor y punto?

Muchos compañeros cirujanos o traumatólogos nos replican que , si un paciente suyo ha de ser operado de apendicitis, no se le consulta el tamaño de la incisión o la vía de la operación. Cierto. Pero el parto no es un procedimiento inesperado , ni un tratamiento a una patología. Es un hecho planificado y decisivo en la vida de una familia. Las mujeres viven muy intensamente ese momento y quieren tener un recuerdo positivo de esa vivencia. Hay sentimientos ligados a la maternidad que vienen condicionados por el entorno cultural y social y no pueden ser comparados con un proceso patológico de urgencia.

Finalndia es el país de Europa con el índice de cesáreas más bajo. Sin embargo, las mujeres finlandesas no son tan diferentes del resto. Ellas también tienen sus miedos. Por eso, decidieron crear las “Clínicas del Miedo”. En ellas , los profesionales y las mujeres discuten activamente sobre las razones que cada mujer tiene al hecho de pasar por un parto y se intenta acabar con muchos de los mitos que hacen ver el parto como una situación traumática y peligrosa.

Trabajo en la sanidad privada y no tengo un 9% de pacientes que me pidan una cesárea, ni siquiera diría un 1%. Lo que sí es más frecuente es que aquellas que han pasado por una cesárea previa, no deseen volver a intentar un parto vaginal. En ese caso, hay que discutir riesgos y beneficios.

Vivimos en una sociedad plural donde las personas queremos ser responsables de todas las decisiones que afectan a nuestra vida. Por eso resulta cada vez más difícil imponer la vía vaginal del parto, aunque esté claro que es la mejor. A todo ello se suma el hecho de que, hoy por hoy, la cesárea le resulta mucho más cara a la sanidad pública, que se encuentra prácticamente en quiebra. Combatir el miedo al parto no debería ser tan complicado en la era de la información. Y sería mejor entendido por la sociedad que la simple imposición por criterios de salud pública.

El miedo es un temor irracional. Su origen está en esas leyendas truculentas que circulan en la sala de espera del médico, en la peluquería, en el programa de televisión de la tarde, en la madre de la vecina de al lado, que lo sabe absolutamente todo sobre la obstetricia moderna... El miedo destruye la confianza y bloquea la motivación, tan necesaria en el momento del parto. No sé si las clínicas del miedo son la solución en nuestro entorno, pero estoy convencido de que una buena labor pedagógica ( que pasa por escuchar y por explicar las cosas con sencillez), elimina los miedos y refuerza la relación entre médicos y pacientes.

Dr. Juan Acosta Díez

Ginecòleg

Capio-Hospital General de Catalunya

http://desaludyotrascosas.wordpress.com

@coldolmen

Parlem de cesàries - III

COM ES FA UNA CESÀRIA?

Porto un parell d’entrades parlant sobre cesàries, però fins ara no he explicat en què consisteix aquesta intervenció. No només les capes que tallem fins a arribar al nadó, sinó també què es cou dins del quiròfan.

La cesària és una intervenció quirúrgica, i com a tal es fa al quiròfan en condicions d’asèpsia (higiene exhaustiva).  Això vol dir que tothom que entra allà dins ha de dur barret quirúrgic i mascareta. I tots els professionals que fiquen la mà a la panxa de l’embarassada s’han de rentar les mans de manera sistemàtica i minuciosa amb un sabó desinfectant especial. Després han d’entrar al quiròfan sense tocar res (típica imatge de cirurgià amb les mans enlaire), eixugar-se amb tovalloles estèrils i posar-se bata i guants estèrils. Un cop disfressats, ja es diu que estan rentats, i no poden tocar absolutament res que no sigui estèril... no com en algunes sèries de la televisió en què es retoquen els cabells amb els guants posats.

Com tota cirurgia, la cesària requereix anestèsia, que acostuma a ser regional (peridural o intradural). Si la dona ja porta analgèsia peridural, s’aprofita el catèter per a administrar més anestèsic, i si no en porta habitualment es fa una anestèsia intradural (també a l’esquena, d’actuació ràpida i durada limitada). En casos molt concrets, sobre tot quan l’anestèsia regional no és possible, pot ser necessària una anestèsia general.

Si fem la cesària amb anestèsia necessitem un anestesiòleg. Aquest professional és un metge especialista en Anestesiologia, Reanimació i Tractament del Dolor. Una vegada en una cesària una pacient li va preguntar a l’anestesiòloga què s’havia d’estudiar per a ser-ho, i la doctora es va ofendre una mica (va ser un moment còmic). 

Un altre paper important és el de la infermera instrumentista (o infermer). A banda d’allargar el braç quan diem “bisturí”, com a les pel·lícules, controla el material i el recompte final de gases, entre d’altres tasques. Li donarà suport una altra infermera i/o una auxiliar d’infermeria.  

La cesària la fa un obstetra, i necessita un ajudant, que normalment és un altre obstetra, però també pot ser un cirurgià. En cas d’emergència es pot fer sense ajudant, amb la col·laboració de la infermera instrumentista, tot i que la presència de l’ajudant s’agraeix molt. 

Igual que en un part, en una cesària cal una llevadora. Acompanya la mare i s’encarrega de rebre el nadó i de pesar-lo, vestir-lo, etcètera. En alguns hospitals hi ha un pediatre de manera rutinària a totes les cesàries, i en d’altres només en casos d’alt risc.

Bé, ja hi som tots... bé, tots no, falta el pare de la criatura (o l’altra mare en alguns casos). Fa uns anys era impensable que el pare pogués entrar al quiròfan. Darrerament, paral·lelament a la tendència a desmedicalitzar tot el procés del part, també es tendeix a humanitzar una mica més la cesària (dins la fredor que implica un quiròfan), i en alguns centres es permet l’entrada del pare al quiròfan. De qui depèn la decisió? Una mica de tothom, però sobre tot de l’obstetra i de l’anestesiòleg, i també dels responsables de la sala de parts i per tant de les seves normes i protocols. Què ens pot frenar? La por a que es compliqui alguna cosa... però també es pot complicar un part. La meva experiència em diu que si alguna cosa va malament i no es té res a amagar, si l’acompanyant ha estat present en tot moment hi haurà menys recel que si se l’ha deixat fora. I si passa alguna cosa, sempre se li pot demanar que surti. No cal que estigui operant amb l’obstetra, pot estar assegut al costat de la mare sense veure ni una gota de sang. Alhora, per a la dona és molt positiu tenir una cara coneguda al seu costat, que l’ajudi a agafar el seu fill quan neix, i poder-hi compartir un moment tan preuat. No tots els pares volen entrar, n’hi ha que prefereixen esperar fora perquè l’ambient d’un quiròfan els posa nerviosos o pensen que es marejaran.

Quan l’anestèsia està administrada, a la mare se li col·loca una sonda vesical per a mantenir buida la bufeta durant la cesària, i ja podem començar. La sonda no és un element de tortura, és necessària per a no lesionar la bufeta com veurem a continuació. 

Un altre tema que preocupa les pacients i pregunten sovint a la consulta és la postura i si es lliguen els braços. L’embarassada es col·loca estirada panxa amunt i amb els braços en creu. Això no és així per motius religiosos, sinó per a tenir un accés ràpid i fàcil a la via venosa de la mare i per a que les mans no ens contaminin el camp quirúrgic estèril. Els braços de vegades es fixen als braçals, sobre tot si la mare té tremolors o està molt nerviosa, perquè més d’una ha ficat les mans en plena zona estèril. Evidentment, quan neix el nen i el porten amb la mare, aquesta pot abraçar-lo i no cal que es quedi com un sant crist tota l’estona, però sempre amb algú al costat vigilant que no posi les mans al camp (i que no li caigui la criatura).

Un cop estem rentats i amb tot a punt, pintem la panxa de la mare amb un líquid desinfectant (povidona iodada o clorhexidina) i la tapem amb llençols estèrils, deixant al descobert la zona on farem la incisió (el tall). Actualment el 99% de les incisions es fan horitzontals, dos dits per sobre del pubis, en una zona que quedarà tapada pel bikini. És a dir, a la platja ningú sap a qui li han fet una cesària.

D'aquesta cesària fa tres anys. Aquesta noia cicatritza molt bé, però no tothom ho fa de la mateixa manera. Com veieu, la localització de la incisió és discreta.

Per tant, comencem: “Bisturí”. Tallem la pell i arribem al teixit subcutani, que és bàsicament greix. Aquí entra en joc el bisturí elèctric, i se sent la característica olor de pollastre cremat dels quiròfans. Per sota del teixit subcutani hi ha l’aponeurosi (també anomenada “fàscia”), una capa molt important a l’hora de tancar, perquè és el pilar principal de la paret abdominal). Per sota trobem la capa muscular: els músculs rectes abdominals i els piramidals. Tot el que podem anar obrint amb els dits, com quan cavem un forat a la sorra de la platja, ens estalvia temps i sagnat. Un cop obert el múscul, ja som dins la pelvis. Aquí trobarem la matriu, que és el nostre objectiu, però també els budells, la bufeta i altres elements perillosos que no hem de tocar. Els budells els podem apartar fàcilment, i la bufeta l’evitarem gràcies a que la dona va sondada i a més a més la separem de la part del davant de la matriu. 

Ara ja podem obrir la matriu. La incisió es fa en una zona anomenada segment uterí, que és una zona virtual que separa el cos i el coll de la matriu i que durant el treball de part es desplega i s’afina. Si la dona no està de part, el segment és més gruixut, i per tant sagna una mica més. Quan obrim la matriu, surt el líquid amniòtic i l’aspirador ha de treballar. Ha arribat el moment de treure el nadó, pinçar i tallar el cordó i donar-li a la llevadora. Si el nen està bé, la llevadora el pot portar directament amb la mare per a que facin pell a pell igual que en un part vaginal, i en cas contrari el durà a la taula de reanimació (la mateixa que hi ha a les sales de parts, amb escalfor). 

Si no hi ha cap problema mèdic i hi ha bona voluntat per part del personal, és possible iniciar la lactància materna al mateix quiròfan, i l’oxitocina segregada contribueix a la contracció de la matriu.

Aquesta foto està feta pel pare del nen, que es va mantenir en tot moment a la capçalera de la mare. Petits detalls com aquest disminueixen l'angoixa que implica haver de passar per quirofan.

Ja tenim el nadó fora, i tothom està content però hem de seguir treballant sense pausa i no ens podem entretenir amb felicitacions, no és que siguem antipàtics: les vores de la matriu sagnen, i per tant hem de treure la placenta i suturar la matriu amb alegria. Un cop fet això, i donat algun punt de reforç si s’escau, revisem l’anatomia de la pelvis i anem tancant les capes de la panxa que prèviament hem anat obrint. La pell es pot tancar amb grapes, punts simples o amb una sutura intradèrmica (per sota de la pell); el resultat estètic final és similar, i les grapes són molt ràpides de col·locar.

Abans de treure’ns els guants, comprovarem que la matriu es vagi contraient com toca i que les pèrdues vaginals siguin normals, i ara sí, ja ens podrem relaxar i felicitar la mare i explicar-li els detalls de com ha anat tot. Llavors el personal d’infermeria netejarà la mare i li taparà la ferida.

Pel que fa al postoperatori, mentre dura l’efecte de l’anestèsia la mare precisa vigilància estreta. On? Depèn del centre i de la seva logística. En alguns llocs se separa la mare i el nadó perquè no es permet l’entrada del petit a l’àrea de Reanimació, i en d’altres aquesta vigilància es du a terme a la mateixa sala de parts o la planta. Tenint en compte que el millor per a la mare i per al nadó és no separar-se i iniciar la lactància materna precoçment (si es desitja), els hospitals han de treballar per a aconseguir àrees de Reanimació on el nadó pugui estar present, i em consta que així es va fent. Amb bona voluntat per part de tots, tot és possible.

L’estada a l’hospital després d’una cesària dura entre quatre i cinc dies si tot transcorre dins la normalitat. La sonda vesical es manté entre 12 i 24 hores, i passades 4-6 hores ja es pot començar a ingerir líquid i aliments (aquest interval varia segons el centre hospitalari). El primer dia la mare està cansada i adolorida i no està per gaires festes, i és millor que el gruix de visites es reparteixi entre els propers dies. El segon dia ja es veu una mica la llum, i el tercer la recuperació és molt més notòria. Un cop a casa, no s’ha d’oblidar que aquella dona ha estat sotmesa a una cirurgia, i per tant no es pot esperar que el primer dia estigui al peu del canó i surti al carrer, tingui la casa com una patena i rebi les visites amb bona cara. I a més a més li sumem que té al seu càrrec un nadó de dies que la manté desperta durant la nit.

Espero que aquesta entrada pugui ajudar les embarassades (i les que planegen estar-ho) a fer-se una imatge mental d’una cesària. Som dones i ens agrada tenir-ho tot controlat, i per tant contemplar abans la possibilitat de cesària i visualitzar-la mentalment ajuda a digerir millor la notícia si arriba el moment, i alhora disminueix l’estat de nerviosisme. No hem parlat de riscos i complicacions, però si heu llegit totes les capes que travessem amb el bisturí veureu que tot i ser una cirurgia fàcil i agraïda també es pot complicar. Per tant, la cesària té més riscos que el part vaginal, i es reserva per a aquells casos en què el part vaginal no és possible. 

Parlem de cesàries - II

PER QUÈ NO PUC PARIR?

Vam començar parlant sobre la cesària amb l’article del Dr. Acosta sobre el perquè de “tantes” cesàries i com anava evolucionant la taxa de cesàries. Fa uns mesos també vam parlar del part després d’una cesària... però veig que no he explicat per què hi ha dones que no aconsegueixen parir. Realment hi ha dones que no dilaten? A què ens referim quan diem que una dona té la pelvis estreta? Què passa al nostre cos quan estem de part?

Explicarem el que és fisiològic, és a dir, normal. Si tot va bé, el bon obstetra, com el seu nom indica (derivat del terme llatí obstare, que vol dir “estar a l’espera), ha d’esperar i observar. En el part perfecte només hem de posar les mans i acompanyar el nadó (i evitar que caigui a terra), però hem de manipular ben poc. Ara bé, en tot aquest procés se’ns poden girar coses en contra, i és quan parlem de distòcia, però tenim la sort que la Medicina ens ha dotat de recursos per a actuar.

Durant el treball de part, les contraccions (naturals o artificials) van empenyent el cap del nadó contra el coll de l’úter. Aquesta pressió sobre el coll de l’úter contribueix a la seva dilatació, i alhora fa que s’alliberin substàncies que afavoreixen la dilatació. La ruptura de la bossa amniòtica (ja sigui espontània o artificial) també allibera substàncies que acceleren el procés, i alhora afavoreix el descens del cap i que per tant aquest exerceixi més pressió sobre el coll de l’úter. Durant la dilatació, el segment uterí (zona entre el cos de l’úter i el coll) es desplega i esdevé més fi. Si el cap no exerceix aquesta pressió sobre el coll, ja sigui perquè no pot baixar o perquè no hi ha prou contraccions, el coll no continuarà dilatant: típic cas de “dona que no dilata”.  Si no hi ha prou contraccions se’n poden provocar amb oxitocina, però si el cap no baixa no podem fer miracles. I per què no baixa? Doncs perquè potser el fetus està enredat amb el cordó (en parlem més avall) o perquè no pot passar per la pelvis (tema que tractem a continuació). O potser no baixa perquè no està ben col·locat... i de vegades no ho arribem a saber mai.

Arriba un moment en què el coll ja està del tot dilatat i entrem en la fase expulsiva del part, en què el nadó va efectuant el descens a través de la pelvis, fins que corona. Quan la mare empeny durant la contracció, està facilitant la sortida del nadó.

Per a baixar per la pelvis, el fetus es troba una sèrie d’obstacles que fan que la seva sortida no sigui un salt en paracaigudes. D’entrada, per la part de davant, es trobarà el pubis. Si el pubis és baix o el nen és massa gran en relació a la mare (hi ha dones que pareixen sense problemes un nen de 4 quilos i d’altres que els costa parir-ne un que no arriba als 3), el cap del nadó pot xocar-hi. Això es pot compensar amb un bon espai per la part de darrera, cosa que depèn de com sigui el sacre, l’os que tanca la pelvis per darrera. Un sacre amb una bona excavació afavorirà el descens, en canvi un sacre orientat cap endavant l’obstaculitzarà.

L’altre obstacle que es troba el cap del fetus són les espines ciàtiques, que són unes protuberàncies òssies que es troben als laterals de la pelvis. Si aquestes són molt prominents, dificultaran el descens del nadó, i si el diàmetre transversal que hi ha entre elles és ampli el fetus ho tindrà més fàcil.

Així doncs, hi ha “dones estretes”? Sí que hi ha dones amb pelvis que semblen més masculines que femenines, amb pubis baixos o espines ciàtiques prominents, però tot és qüestió d’una relació entre continent i contingut.

Per a superar tots aquests obstacles, que són ossis i per tant durs, el fetus té la sort de tenir un cap tovet i amb els ossos discretament separats. Anomenem sutures cranials les línies que hi ha entre els ossos del crani, i fontanel·les els espais buits que no estan coberts d’os. Per a poder passar per la pelvis, el crani és capaç d’efectuar modificacions: els ossos es poden acabalgar els uns sobre els altres per a disminuir el diàmetre del cap. Això fa que sovint veiem nens recent nascuts amb el cap boterut, però no cal patir perquè aquests canvis desapareixen en qüestió de 24-48 hores.

A banda d’haver de fer peripècies per a baixar per la pelvis, no hem d’oblidar que flotant pel líquid amniòtic hi ha el cordó umbilical, que pot mesurar tranquil·lament més d’un metre. El fetus s’ha estat movent durant nou mesos, i per tant s’hi pot haver enredat. Si aquest enrenou és lax, cap problema, però si hi ha una volta de cordó apretada o el cordó és curt això ens pot ocasionar problemes durant el part (ja sigui per manca de descens o perquè el fetus perdi el seu benestar intraúter).

El fetus va baixant per la pelvis amb el cap flexionat (amb la barbeta tocant-li el pit) i mirant cap al sacre de la mare. Un cop li queda el pubis per darrera del cap, deflexiona el coll com si mirés amunt i agafa impuls per a sortir. Si pel que sigui el fetus no fa aquests moviments de flexió-deflexió i s’orienta de la manera adequada, la seva sortida es veurà dificultada. De vegades no es col·loca bé perquè no té prou espai per a fer-ho d’una altra manera, i en canvi en altres ocasions tot i estar mal col·locat disposa de prou espai per sortir igualment. 

Després del cap han de sortir les espatlles: el moment crític temut per tots els obstetres, ja que el seu diàmetre és més gran que el del cap i per tant en alguns casos (una minoria per sort) se’ns poden encallar un cop el cap ja és fora (complicació anomenada “distòcia d’espatlles”). Un cop les espatlles ja són fora, la resta del cos surt amb molta facilitat.  

Mentre el fetus passa pel canal del part, es va adaptant progressivament a la seva nova vida. Es deixa de fabricar el líquid que omple les vies respiratòries, i el que ocupa les vies superiors s’exprimeix. Aquesta transició progressiva és sobtada en cas de cesària (sobre tot si no hi ha treball de part), i és per això que els nens nascuts per cesària tenen més risc de complicacions respiratòries (tot i que quan es donen en nens a terme solen ser transitòries).

En el cas que hi hagi un motiu que ens impedeixi continuar amb el procés normal del part, ja sigui per distòcia (de dilatació o d’expulsiu) o perquè sospitem que el fetus no s’està oxigenant bé (el tema del benestar intraúter el deixem per un altre dia), optarem per intervenir. Si el cap del fetus no es troba a nivell de les espines ciàtiques (tercer pla de Hodge), haurem de realitzar una cesària. Per contra, si hem superat les espines ciàtiques, podrem dur a terme un part vaginal instrumentat (fòrceps, espàtules o ventosa). Un part instrumentat més amunt del tercer pla de Hodge té més riscos que beneficis.

Després de llegir tot això, deveu tenir la sensació que el fet que un fetus arribi a coronar a la vulva de la mare i surti a l’exterior és un miracle. Doncs una mica sí que ho és, però aquest miracle forma part de la natura i passa cada dia, i estem dissenyats per a que així sigui. La natura està carregada de fets mig màgics amb una perfecció extrema. De fet, també és un miracle que de la unió de dues cel·luletes surti un ésser viu, i tots som aquí gràcies a això.

A priori, la manera de néixer més segura per al nadó i per a la mare és el part vaginal. Tot i amb això, a la perruqueria o a la cua de la peixateria són habituals comentaris com “els nens que neixen per cesària surten més guapos”, o “com a Fulanita li han fet una cesària el nen no ha patit gens”.  Però en realitat, la mare ha estat sotmesa a una cirurgia major i el nadó no ha passat de la panxa de la mare a l’exterior de manera progressiva i s’ha trobat desallotjat de cop. Per tant, aquestes dues premisses fan que els riscos materns i neonatals de la cesària siguin superiors als del part vaginal, i per aquest motiu la cesària és un recurs a utilitzar en el cas que el part vaginal no sigui possible.

Una cosa és dir que el part vaginal és millor i l’altra acabar fent les cesàries in extremis. Hi ha centres amb protocols molt estrictes i són capaços de tenir una dona dos dies de part fins que aconsegueixen demostrar que no pot parir i llavors acaben fent una cesària corrent. Aquest extrem no és bo, igual que tampoc ho és el de sentenciar una dona a una cesària a la primera de canvi. L’ideal és el terme mig que permeti una taxa de cesàries acceptable i similar a la dels centres del nostre medi amb el mínim nombre de complicacions.

En resum, tot i que les dones estem dissenyades per a parir, no totes ho aconseguim, i els motius són diversos. Sí que hi ha dones que pels motius que hem comentat no arriben a dilatar, i d’altres que tenen pelvis que no permeten la sortida dels seus fills per via vaginal. I en algunes ocasions, tot i que la mare sigui capaç de parir, és el nadó el que “es queixa” i perd el seu benestar... d’aquest tema, i dels mecanismes que tenim per a controlar-ho, parlaré en la propera entrada.

Parlem de cesàries

Després d'una època dura pel que fa a sortides de dents, febres, mocs i virus varis, per fi torno a escriure. Ja vam parlar extensament sobre el part, tant medicalitzat com no intervingut, i ara toca parlar de cesàries. No em dedicaré a justificar-les ni a enumerar totes les seves indicacions, ja que això es pot trobar en qualsevol llibre, sinó a debatre si realment se'n fan més ara que abans i cap on ens dirigim. Sempre es parla de la cesària com el recurs fàcil del ginecòleg que marxa a esquiar o no vol que el truquin a les 4 de la matinada per a assistir un part, i es té la sensació que cada dia se'n fan més, però sembla ser que la tendència a l'alça no és tan dramàtica.

El Dr Joan Acosta, company meu de l'Hospital General de Catalunya, va presentar no fa massa una sessió clínica hospitalària sobre la taxa de cesàries i la seva evolució amb els anys. El títol de la sessió era "Quina és la taxa ideal de cesàries?" Segons l'OMS, després de reunions d'experts l'any 1985 en una regió costanera del Brasil, un 15%. Però realment hi ha una mateixa taxa ideal vàlida per a tots els hospitals? I per a tots els països? És el mateix que et facin una cesària a Barcelona que a Burkina Fasso? Què ens porta a fer una cesària? En definitiva, va ser una sessió molt interessant, amena i basada en publicacions científiques, i li vaig demanar si me la resumiria en format text per a publicar-ho al meu bloc. I aquí ve la primera entrega... si us agrada, en vindran més.

Aproximadamente, uno de cada cuatro niños que nacen en España, lo hacen por cesárea. Esta cifra no ha dejado de aumentar desde los años ochenta. Sin embargo, no pensemos que se trata de un problema autóctono como pueda serlo el paro o el déficit público. En la mayoría de los países industrializados, el aumento ha sido similar o mayor que en España. Así, El Reino Unido, conocido por su tradición de atención al parto natural, se encuentra en cifras muy similares y Alemania nos supera en tres puntos. En Estados Unidos, referencia para todos en materia médica, es uno de cada tres partos el que se produce mediante cesárea. El panorama es diferente si miramos al continente africano. Los países en vías de desarrollo tienen cifras muy inferiores al límite del 15% impuesto por la OMS en 1985, naturalmente, a costa de una mortalidad perinatal inadmisible para nuestras exigencias.

¿A qué se debe este aumento? No hay una sola causa, sino la conjunción de una serie de elementos sociales, políticos, sanitarios y jurídicos. La mejora de la calidad de la asistencia al proceso de parto ha ayudado a identificar las situaciones de riesgo (antiguamente conocidas como “sufrimiento fetal”) que, en muchas ocasiones  obligan a acabar el parto mediante fórceps o cesárea. La presentación de nalgas es también una indicación de cesárea en muchos centros. Pero, sin duda, es la presión legal sobre el personal sanitario, reflejada en frecuentes denuncias con sentencias millonarias por supuesta mala praxis, la que influye en múltiples ocasiones para optar por esta opción y evitar los riesgos de un posible parto complicado. Todas estas razones, y otras más específicas, crean un gran número de mujeres que se enfrentan a su segundo parto con el antecedente de una cesárea previa. Más de la mitad serán sometidas a otra intervención similar, ya que existe el riesgo de rotura uterina que, añadido a otros factores, hace que el ginecólogo y la paciente opten por programar directamente la intervención.

¿Es imparable este aumento? Si miramos fríamente las cifras que nos facilitan los organismos europeos y la propia OMS, puede parecerlo. Pero un análisis más detallado deja cierto lugar a la esperanza. Un equipo de la Universidad de Boston, liderado por Eugene Declercq, estudió la evolución de la cesárea en 22 países industrializados entre los años 1987 y 2008. Sus conclusiones fueron que, pese a observarse un aumento sostenido en todo el período, el incremento fue menor en el periodo 2003-2007 que en 1987-2002. Tanto en aquellos países con mayores tasas (Italia, USA, Portugal) como en los que tenían cifras más bajas (Holanda, Finlandia y Noruega), la pendiente se hacía más horizontal en el segundo período, reflejando una tendencia al estancamiento. Incluso hubo dos países (Irlanda y Nueva Zelanda), que disminuyeron sus tasas en este período.

Nosotros hemos realizado un análisis del período 2006-2010 en ocho países  de la UE ( Dinamarca, Suecia, Finlandia, Italia, Noruega y Gran Bretaña), de acuerdo con los datos facilitados por Peristat. En la gráfica se observa una clara tendencia al estancamiento y un suave descenso en el caso de España, Italia y Suecia.

Estos datos parecen reflejar una situación en la que hemos alcanzado un límite. Los organismos públicos y las asociaciones científicas han hecho un esfuerzo de reflexión sobre el problema y se han puesto a trabajar para frenar el que parecía un aumento imparable. De momento, el resultado es esta meseta. Pero lo deseable sería empezar a ver cómo la pendiente se inclina ligeramente y alcanza un intervalo en el que converjan la mayoría de los países de nuestro entorno, una especie de Tasa de cesáreas europea, que fuera un reflejo de la excelencia clínica que se practica en nuestro entorno. 

Una notícia trista

Els darrers dies s'ha difós la notícia de la mort de l'australiana Caroline Lovell després d'un part domiciliari. Tenia 36 anys. Les seves dues filles ja no tenen mare, i no puc imaginar com n'està de destrossat el seu home. Lovell portava anys lluitant per a que el sistema sanitari australià financés el part domiciliari.

La mort d'una persona jove sempre és una molt mala notícia. La mort d'una mare durant un part és un fet excepcional en els països desenvolupats, però de tant en tant es dóna, i és un drama. Una mort materna toca molt, i per als professionals que ens dediquem a l’obstetrícia és la pitjor experiència que ens pot tocar viure. La gent entén que algú es pot morir a la carretera, esquiant, fent alpinisme o paracaigudisme, o fins i tot de càncer, però no durant un part. Per sort no n’he viscut cap (sí situacions d’extrema gravetat), però companys propers sí, i no ho desitjo a ningú.

Hi ha morts evitables. Si condueixes begut i tens un accident mortal, era evitable. Però si tornes a casa una nit i t'envesteix un altre cotxe que ha relliscat amb una placa de gel, ha estat un accident. Era evitable la mort d’aquesta dona? Em falten dades per respondre aquesta pregunta. He buscat a la xarxa notícies sobre el tema, i ningú en parla de la causa. Alguns parlen d’infart, altres d’aturada cardíaca (tothom mor per aturada cardíaca!), i altres d’hemorràgia, però pel que he vist la causa de la mort no ha transcendit.

No defenso el part domiciliari, i no pariria mai a casa, però tampoc és just aprofitar aquesta terrible notícia per tirar per condemnar-lo i titllar d’imprudents les dones que decideixen tenir els seus fills a la seva llar. Respecto les dones que així ho decideixen (he tingut pacients que ho han fet), sempre i quan coneguin el risc al qual s’exposen, que és baix, si es tracta de gestacions i parts de baix risc (i el fet que ho siguin depèn del criteri dels professionals que assisteixen aquest tipus de parts, ja que no haurien d’acceptar situacions de risc). Igual que no pariria a casa, tampoc m’agrada esquiar, i mor més gent esquiant que parint a casa.

L’objectiu d’aquesta entrada no és iniciar un debat sobre la seguretat del part domiciliari, sinó expressar que depenent de la causa de la mort si hagués parit a l’hospital hagués tingut el mateix desenllaç fatal. Potser va tenir una hemorràgia postpart i van trigar en demanar ajuda i es va actuar massa tard. D’una hemorràgia postpart no et mors en cinc minuts, a no ser que tinguis una ruptura uterina, que seria raríssima en un segon part (i més sense haver utilitzat oxitocina). Si realment hagués estat una hemorràgia i vivia a prop d’un hospital i s’hagués traslladat immediatament, potser s’hagués salvat. Va morir l’endemà d’haver ingressat, segons diuen les diferents notícies sobre el tema. Potser va tenir un atac de cor, i això l’hagués matat a casa i a l’hospital, igual que una embòlia de líquid amniòtic (situació gravíssima i per sort excepcional). Potser va patir una embòlia pulmonar massiva o un vessament cerebral. Tot són suposicions. Fins que no es publiqui la causa de la seva mort, no se’n poden treure conclusions.

I si una dona té una hemorràgia o una complicació greu en un hospital comarcal o en una clínica petita sense els mitjans d’un gran hospital? També l’han de traslladar a un centre preparat per a atendre-la. La diferència potser serà que el diagnòstic serà ràpid i que la traslladaran amb una via venosa i medicació, i això pot ser decisiu... però la garantia absoluta no la tenim enlloc. Posats a córrer risc (parir, en el fons, no deixa de ser un risc, tot i que en ocasions molt remor), hom ha de trobar el lloc que li transmeti la màxima seguretat.

Fa uns mesos va haver-hi rebombori al voltant de la mort d’un nadó després d’un part domiciliari (a Galícia si no em falla la memòria), i va resultar que es tractava d’un nen amb una malaltia metabòlica incompatible amb la vida. Però la primera reacció va ser carregar contra el part domiciliari sense tenir tota la informació a la mà.

En definitiva, em fa molta pena veure notícies i comentaris a les xarxes socials titllant aquesta pobra dona d’irresponsable i suïcida (com qui condueix begut) enlloc de veure-la com una víctima que ha perdut la seva vida portant la seva segona filla al món. La notícia de la seva mort és un drama es miri com es miri, i no s’ha d’aprofitar per a fer demagògia barata i intentar espantar aquelles dones que planegen un part domiciliari. El part domiciliari no deixa de ser una resposta més a la hipermedicalització dels parts de fa un parell o tres de dècades, i tot i que s’estan fent moltes passes per a millorar en aquest aspecte, encara queda feina per a fer. Potser si enlloc de fer segons quins comentaris ens dediquéssim a millorar el part hospitalari per a que totes les dones s’hi poguessin sentir còmodes, notícies d’aquesta mena sortirien a la llum enfocades d’una altra manera.