L'estreptococ: un microbi galàctic

Vaig tornar de la baixa maternal al setembre de l’any passat, i per tant totes les visites que feia al començament eren primeres visites d’embarassades de 6-8 setmanes. Ara estan parint totes aquestes dones, i així com em vaig passar la tardor explicant la toxoplasmosi i el plec nucal a la consulta, ara em passo les tardes de dilluns i de dimecres fent cultius. Davant la cara de sorpresa de moltes de les meves pacients quan els dic que toca fer els cultius i per tant desvestir-se, he decidit escriure sobre el tema.

Entre les 35 i les 37 setmanes de gestació, totes les dones se sotmeten a una de les últimes proves del seu embaràs: els cultius vaginal i rectal. Moltes saben que s’han de fer uns cultius, però no saben d’on ni per què. “Per si tinc alguna infecció?”. Sí, però no. No busquem qualsevol infecció a l’atzar, sinó una en concret, i no és ben bé una infecció, sinó una colonització. Què és una colonització? La presència de gèrmens sense produir malalties ni símptomes.

El protagonista de la història és una bactèria, concretament un coc gram positiu, que rep el nom de Streptococcus agalactiae (també conegut com a estreptococ del grup B). Aquesta bestiola microscòpica viu, de manera intermitent (ara sí, ara no), a la vagina i/o al recte del 10-30% de les dones. Viu allà sense provocar cap infecció, és a dir, colonitza la vagina i el recte. El problema és que en el moment del part passa per allà un ésser petit i vulnerable amb un sistema immunitari encara immadur: el nadó.  De tots els nadons que passen per un canal del part amb aquesta bactèria, la meitat es colonitzen, i l’altra meitat no. D’aquests colonitzats, el 98% no desenvoluparan cap infecció, però l’altre 2% patiran una sèpsia durant la setmana de vida: una greu infecció generalitzada que té una mortalitat global del 4-6% (més elevada en prematurs). Avui dia, les millores en les cures intensives neonatals han aconseguit reduir molt aquesta mortalitat, que fa uns anys era més elevada, però tot i així en ple segle XXI encara moren nens per aquesta causa i per tant no és cap broma.

Com detectem quines mares estan colonitzades? Entre les 35 i es 37 setmanes de gestació, totes les embarassades se sotmeten a un cultiu vaginal i rectal. Es tracta de col·locar la dona en posició ginecològica i obtenir, amb un escovilló (que ve a ser semblant a un palet de les orelles), una mostra de la secreció de la vagina i una altra del recte. Aquestes mostres s’envien al laboratori on, com qui planta cols, se sembren en un medi de cultiu i s’observa si creix o no el Streptococcus agalactiae. Prendre aquesta mostra no és dolorós, tan sols es pot notar una petita molèstia, però la majoria de dones ni se n’adonen.

Que ningú s’espanti, perquè hem presentat el drac de la pel·lícula, però ara arriba el príncep galopant a cavall: l’antibiòtic. L’estreptococ és una bactèria, i les bactèries, a diferència dels virus, es poden matar amb antibiòtics. Quins? Si la mare no és al·lèrgica, la penicil·lina és l’arma mortal. I en cas d’al·lèrgia a la penicil·lina què fem? D’entrada, hem de saber si la dona és al·lèrgica de debò o un dia fa quinze anys li van dir que potser ho era i no s’ho ha tornat a mirar més (és molt important tenir les al·lèrgies ben estudiades i documentades). I si realment ho és, tenim altres antibiòtics a la recambra, però com no sempre funcionen, al laboratori ens diran si aquest estreptococ en concret que té la dona és sensible a un o a l’altre.

Per tant, sabem que tenim una bactèria que colonitza algunes mares, que els nens es colonitzen en passar pel canal del part i que l’estreptococ es mor amb penicil·lina. Per tant, la solució és fàcil de deduir: quan una mare està colonitzada per Streptococcus agalactiae, li administrarem penicil·lina durant el treball de part i fins que neixi el nadó. Quanta? Cada quantes hores? Hi ha un protocol universal basat en evidència científica. La penicil·lina s’administra cada quatre hores, i considerarem que un nadó ha estat correctament tractat quan la seva mare ha rebut com a mínim dues dosis de penicil·lina. 

Si veiem que el part va molt de pressa, podem posar la segona dosi una mica abans? No, la gràcia és tenir penicil·lina circulant pel torrent sanguini durant un mínim de quatre hores. Administrarem medicació per a endarrerir el part i aconseguir aquestes quatre hores? No, no està justificat, però el que sí seria descabellat seria aplicar intervencions mèdiques per a accelerar el treball de part (per exemple oxitocina o ruptura artificial de la bossa amniòtica) en una mare colonitzada i que no fóssim a temps d’administrar les dues dosis. Una cosa és que el part es precipiti per si sol, i l’altra és accelerar-lo.

Què passa quan el nadó neix i, pel que sigui, no ha rebut les dues dosis de penicil·lina? Els pediatres el vigilaran d’a prop per a detectar qualsevol signe d’infecció abans que sigui massa tard. Si n’apareix algun, li administraran antibiòtics al nadó per a prevenir que faci una sèpsia. Alhora, els nens que sí que han rebut un mínim de dues dosis també són vigilats. Que els pediatres vigilin aquests nens no vol dir que els posin a la incubadora, sinó que són nadons que romanen amb els seus pares però se’ls miren més sovint les constants vitals, entre d’altres coses.

I si la dona vol un part natural, sense intervenció mèdica, i li ha sortit el cultiu positiu? Es pot dur a terme igualment, no canvia res i no tenim més risc de cara al part, però cada quatre hores anirem administrant-li penicil·lina. La resta de l’estona, la via venosa pot estar tapada.

I si es fa un part domiciliari? No tothom qui assisteix parts a domicili administra antibiòtic en cas de cultius positius, però ho haurien de fer. El meu consell, des d’aquí, és que qui faci un part a casa i estigui colonitzada per Streptococcus agalactiae demani que se li administri antibiòtic. Estem parlant de protegir el nadó, i tot i que la sèpsia és poc freqüent es tracta d’una patologia molt greu. 

Algunes dones es posen de part i desconeixem si estan colonitzades, ja sigui perquè es tracta d’un part preterme i encara no s’han fet els cultius, o perquè fa pocs dies que se’ls han fet i encara no disposem dels resultats, o resulta que es visiten en un altre centre però han acabat parint al nostre hospital i no porten les analítiques... doncs aquí actuarem segons una sèrie de factors de risc de sèpsia neonatal (factors que farien més fàcil una sèpsia). Si se’n presenta algun, com per exemple menys de 37 setmanes de gestació, administrarem penicil·lina com si la mare estigués colonitzada. Si no es dóna cap factor de risc, no caldrà fer res.

Després hi ha una sèrie de situacions especials en què tot i tenir uns cultius negatius per Streptococcus agalactiae administrarem igualment penicil·lina durant el treball de part per un alt risc de sèpsia. Entre aquestes es troba, per exemple, la presència de Streptococcus agalactiae en orina en qualsevol moment de la gestació (perquè això implica una colonització vaginal intensa en aquell moment), o el fet que aquella dona hagi tingut un fill previ amb una sèpsia per Streptococcus agalactiae.

Per tant, en resum, quan parlem de Streptococcus agalactiae estem davant d’una bactèria inofensiva per a les mares però potencialment greu per als nadons. La millor manera de prevenir la sèpsia neonatal per aquesta bactèria és detectar les mares portadores (mitjançant cultius vaginal i rectal entre les35 i les 37 setmanes de gestació) i tractar-les amb l’antibiòtic adequat en el moment del part. L’elaboració dels nous protocols de prevenció d’aquesta malaltia, basats en evidència científica i anys d’investigació, permet salvar moltes vides i evitar complicacions greus.

Espero no espantar ningú parlant de sèpsia i mortalitat. En realitat, parlo de detecció i prevenció. El meu objectiu és que les embarassades que llegeixin això sàpiguen per què al final de l’embaràs se’ls fa un cultiu vaginal i rectal i quines implicacions té. 

Parlem de cesàries - IV

CESÀRIA A DEMANDA?

Continuem parlant de cesàries, aquesta vegada també amb la col·laboració del Dr. Acosta. He comentat en diverses ocasions que en l’actualitat les dones triem com parim. Hem passat d’una Obstetrícia paternalista a una basada en el principi d’autonomia del pacient. Però... i si la pacient ens demana un part per cesària? El Dr. Acosta ens ho explica a continuació:

¿Qué piensan las mujeres?

¿Qué responderían las mujeres si les ofreciéramos la posibilidad de tener a su hijo sin pasar por el proceso del parto?. Seguramente, obtendríamos todo tipo de respuestas ya que las mujeres - afortunadamente-, no son un bloque homogéneo que piense de manera idéntica. Cada persona tiene sus circunstancias y su recorrido personal, y , por tanto, la respuesta estaría en función de esas circunstancias.

En Italia es posible optar por una cesárea a la carta desde 1996 , y se calcula que un 7% de estas intervenciones se realizan por este motivo ( recordemos las altas tasas de cesárea de nuestros vecinos mediterráneos). En Gales, un 15% de las pacientes declararon que optarían por esta posibilidad  y en la civilizada Suecia eran un 8% las que pensaban de la misma manera.

Los datos que estoy exponiendo están extraídos de un artículo de la Doctora Pakenham, de Ontario ( siempre termino hablando de Canadá, me deberían regalar un viaje). En su país , la cesárea a elección del paciente no está contemplada, pero ella decidió hacer una exhaustiva encuesta en su entorno. Las conclusiones son muy interesantes:

El 75% de las pacientes, se mostraban partidarias o indecisas en cuanto a la libre elección de la vía del parto.  Sin embargo, sólo un 9% elegiría una cesárea de entrada para sí misma. Es decir, las mujeres canadienses quieren tener un parto normal, pero respetan el derecho de las demás a elegir. Esta es una actitud muy común en las sociedades de tradición liberal : “ no quiero este tipo de opción para mí, pero comprendo que otras personas lo deseen y no me parece mal que lo hagan si con su actitud no perjudican al resto.”

Entonces, ¿qué hacemos los médicos ?. Parece que la actitud de imponer el parto vaginal por ser médicamente la más adecuada va en contra de una tendencia social nada despreciable. Mientras que muchas pacientes desearían ser consultadas, y a veces incluso pagan seguros privados para que se respete su decisión, la medicina paternalista  va por otro camino, guiando a las mujeres por donde cree que han de seguir, y además lo hace “por su bien”.

Sigamos con el estudio de Pakenham. Las razones que dan las pacientes consultadas para rechazar el parto son: la comodidad personal, evitar el dolor, evitar una cesárea urgente, proteger el suelo pélvico y  evitar riesgos para el bebé. Son razones de peso pero, si las analizamos una por una, hay argumentos científicos contra todas y cada una de ellas.

Una mujer muy activa puede querer acabar de manera electiva el embarazo para no perder determinadas oportunidades de trabajo, pero , quizá esa espera de una o dos semanas valdría la pena si la recuperación es mejor. El dolor puede evitarse con una buena analgesia sin que ello influya negativamente en el parto. La protección del suelo pélvico se consigue realizando los ejercicios de Kegel y evitando en lo posible la utilización de los fórceps. Y no es cierto, sencillamente no es cierto, que el parto incremente los riesgos para el recién nacido.

Y si hay razones y argumentos, ¿no es mejor sentarse a hablar e informar adecuadamente que sencillamente imponer una opción porque es la mejor y punto?

Muchos compañeros cirujanos o traumatólogos nos replican que , si un paciente suyo ha de ser operado de apendicitis, no se le consulta el tamaño de la incisión o la vía de la operación. Cierto. Pero el parto no es un procedimiento inesperado , ni un tratamiento a una patología. Es un hecho planificado y decisivo en la vida de una familia. Las mujeres viven muy intensamente ese momento y quieren tener un recuerdo positivo de esa vivencia. Hay sentimientos ligados a la maternidad que vienen condicionados por el entorno cultural y social y no pueden ser comparados con un proceso patológico de urgencia.

Finalndia es el país de Europa con el índice de cesáreas más bajo. Sin embargo, las mujeres finlandesas no son tan diferentes del resto. Ellas también tienen sus miedos. Por eso, decidieron crear las “Clínicas del Miedo”. En ellas , los profesionales y las mujeres discuten activamente sobre las razones que cada mujer tiene al hecho de pasar por un parto y se intenta acabar con muchos de los mitos que hacen ver el parto como una situación traumática y peligrosa.

Trabajo en la sanidad privada y no tengo un 9% de pacientes que me pidan una cesárea, ni siquiera diría un 1%. Lo que sí es más frecuente es que aquellas que han pasado por una cesárea previa, no deseen volver a intentar un parto vaginal. En ese caso, hay que discutir riesgos y beneficios.

Vivimos en una sociedad plural donde las personas queremos ser responsables de todas las decisiones que afectan a nuestra vida. Por eso resulta cada vez más difícil imponer la vía vaginal del parto, aunque esté claro que es la mejor. A todo ello se suma el hecho de que, hoy por hoy, la cesárea le resulta mucho más cara a la sanidad pública, que se encuentra prácticamente en quiebra. Combatir el miedo al parto no debería ser tan complicado en la era de la información. Y sería mejor entendido por la sociedad que la simple imposición por criterios de salud pública.

El miedo es un temor irracional. Su origen está en esas leyendas truculentas que circulan en la sala de espera del médico, en la peluquería, en el programa de televisión de la tarde, en la madre de la vecina de al lado, que lo sabe absolutamente todo sobre la obstetricia moderna... El miedo destruye la confianza y bloquea la motivación, tan necesaria en el momento del parto. No sé si las clínicas del miedo son la solución en nuestro entorno, pero estoy convencido de que una buena labor pedagógica ( que pasa por escuchar y por explicar las cosas con sencillez), elimina los miedos y refuerza la relación entre médicos y pacientes.

Dr. Juan Acosta Díez

Ginecòleg

Capio-Hospital General de Catalunya

http://desaludyotrascosas.wordpress.com

@coldolmen

Parlem de cesàries - III

COM ES FA UNA CESÀRIA?

Porto un parell d’entrades parlant sobre cesàries, però fins ara no he explicat en què consisteix aquesta intervenció. No només les capes que tallem fins a arribar al nadó, sinó també què es cou dins del quiròfan.

La cesària és una intervenció quirúrgica, i com a tal es fa al quiròfan en condicions d’asèpsia (higiene exhaustiva).  Això vol dir que tothom que entra allà dins ha de dur barret quirúrgic i mascareta. I tots els professionals que fiquen la mà a la panxa de l’embarassada s’han de rentar les mans de manera sistemàtica i minuciosa amb un sabó desinfectant especial. Després han d’entrar al quiròfan sense tocar res (típica imatge de cirurgià amb les mans enlaire), eixugar-se amb tovalloles estèrils i posar-se bata i guants estèrils. Un cop disfressats, ja es diu que estan rentats, i no poden tocar absolutament res que no sigui estèril... no com en algunes sèries de la televisió en què es retoquen els cabells amb els guants posats.

Com tota cirurgia, la cesària requereix anestèsia, que acostuma a ser regional (peridural o intradural). Si la dona ja porta analgèsia peridural, s’aprofita el catèter per a administrar més anestèsic, i si no en porta habitualment es fa una anestèsia intradural (també a l’esquena, d’actuació ràpida i durada limitada). En casos molt concrets, sobre tot quan l’anestèsia regional no és possible, pot ser necessària una anestèsia general.

Si fem la cesària amb anestèsia necessitem un anestesiòleg. Aquest professional és un metge especialista en Anestesiologia, Reanimació i Tractament del Dolor. Una vegada en una cesària una pacient li va preguntar a l’anestesiòloga què s’havia d’estudiar per a ser-ho, i la doctora es va ofendre una mica (va ser un moment còmic). 

Un altre paper important és el de la infermera instrumentista (o infermer). A banda d’allargar el braç quan diem “bisturí”, com a les pel·lícules, controla el material i el recompte final de gases, entre d’altres tasques. Li donarà suport una altra infermera i/o una auxiliar d’infermeria.  

La cesària la fa un obstetra, i necessita un ajudant, que normalment és un altre obstetra, però també pot ser un cirurgià. En cas d’emergència es pot fer sense ajudant, amb la col·laboració de la infermera instrumentista, tot i que la presència de l’ajudant s’agraeix molt. 

Igual que en un part, en una cesària cal una llevadora. Acompanya la mare i s’encarrega de rebre el nadó i de pesar-lo, vestir-lo, etcètera. En alguns hospitals hi ha un pediatre de manera rutinària a totes les cesàries, i en d’altres només en casos d’alt risc.

Bé, ja hi som tots... bé, tots no, falta el pare de la criatura (o l’altra mare en alguns casos). Fa uns anys era impensable que el pare pogués entrar al quiròfan. Darrerament, paral·lelament a la tendència a desmedicalitzar tot el procés del part, també es tendeix a humanitzar una mica més la cesària (dins la fredor que implica un quiròfan), i en alguns centres es permet l’entrada del pare al quiròfan. De qui depèn la decisió? Una mica de tothom, però sobre tot de l’obstetra i de l’anestesiòleg, i també dels responsables de la sala de parts i per tant de les seves normes i protocols. Què ens pot frenar? La por a que es compliqui alguna cosa... però també es pot complicar un part. La meva experiència em diu que si alguna cosa va malament i no es té res a amagar, si l’acompanyant ha estat present en tot moment hi haurà menys recel que si se l’ha deixat fora. I si passa alguna cosa, sempre se li pot demanar que surti. No cal que estigui operant amb l’obstetra, pot estar assegut al costat de la mare sense veure ni una gota de sang. Alhora, per a la dona és molt positiu tenir una cara coneguda al seu costat, que l’ajudi a agafar el seu fill quan neix, i poder-hi compartir un moment tan preuat. No tots els pares volen entrar, n’hi ha que prefereixen esperar fora perquè l’ambient d’un quiròfan els posa nerviosos o pensen que es marejaran.

Quan l’anestèsia està administrada, a la mare se li col·loca una sonda vesical per a mantenir buida la bufeta durant la cesària, i ja podem començar. La sonda no és un element de tortura, és necessària per a no lesionar la bufeta com veurem a continuació. 

Un altre tema que preocupa les pacients i pregunten sovint a la consulta és la postura i si es lliguen els braços. L’embarassada es col·loca estirada panxa amunt i amb els braços en creu. Això no és així per motius religiosos, sinó per a tenir un accés ràpid i fàcil a la via venosa de la mare i per a que les mans no ens contaminin el camp quirúrgic estèril. Els braços de vegades es fixen als braçals, sobre tot si la mare té tremolors o està molt nerviosa, perquè més d’una ha ficat les mans en plena zona estèril. Evidentment, quan neix el nen i el porten amb la mare, aquesta pot abraçar-lo i no cal que es quedi com un sant crist tota l’estona, però sempre amb algú al costat vigilant que no posi les mans al camp (i que no li caigui la criatura).

Un cop estem rentats i amb tot a punt, pintem la panxa de la mare amb un líquid desinfectant (povidona iodada o clorhexidina) i la tapem amb llençols estèrils, deixant al descobert la zona on farem la incisió (el tall). Actualment el 99% de les incisions es fan horitzontals, dos dits per sobre del pubis, en una zona que quedarà tapada pel bikini. És a dir, a la platja ningú sap a qui li han fet una cesària.

D'aquesta cesària fa tres anys. Aquesta noia cicatritza molt bé, però no tothom ho fa de la mateixa manera. Com veieu, la localització de la incisió és discreta.

Per tant, comencem: “Bisturí”. Tallem la pell i arribem al teixit subcutani, que és bàsicament greix. Aquí entra en joc el bisturí elèctric, i se sent la característica olor de pollastre cremat dels quiròfans. Per sota del teixit subcutani hi ha l’aponeurosi (també anomenada “fàscia”), una capa molt important a l’hora de tancar, perquè és el pilar principal de la paret abdominal). Per sota trobem la capa muscular: els músculs rectes abdominals i els piramidals. Tot el que podem anar obrint amb els dits, com quan cavem un forat a la sorra de la platja, ens estalvia temps i sagnat. Un cop obert el múscul, ja som dins la pelvis. Aquí trobarem la matriu, que és el nostre objectiu, però també els budells, la bufeta i altres elements perillosos que no hem de tocar. Els budells els podem apartar fàcilment, i la bufeta l’evitarem gràcies a que la dona va sondada i a més a més la separem de la part del davant de la matriu. 

Ara ja podem obrir la matriu. La incisió es fa en una zona anomenada segment uterí, que és una zona virtual que separa el cos i el coll de la matriu i que durant el treball de part es desplega i s’afina. Si la dona no està de part, el segment és més gruixut, i per tant sagna una mica més. Quan obrim la matriu, surt el líquid amniòtic i l’aspirador ha de treballar. Ha arribat el moment de treure el nadó, pinçar i tallar el cordó i donar-li a la llevadora. Si el nen està bé, la llevadora el pot portar directament amb la mare per a que facin pell a pell igual que en un part vaginal, i en cas contrari el durà a la taula de reanimació (la mateixa que hi ha a les sales de parts, amb escalfor). 

Si no hi ha cap problema mèdic i hi ha bona voluntat per part del personal, és possible iniciar la lactància materna al mateix quiròfan, i l’oxitocina segregada contribueix a la contracció de la matriu.

Aquesta foto està feta pel pare del nen, que es va mantenir en tot moment a la capçalera de la mare. Petits detalls com aquest disminueixen l'angoixa que implica haver de passar per quirofan.

Ja tenim el nadó fora, i tothom està content però hem de seguir treballant sense pausa i no ens podem entretenir amb felicitacions, no és que siguem antipàtics: les vores de la matriu sagnen, i per tant hem de treure la placenta i suturar la matriu amb alegria. Un cop fet això, i donat algun punt de reforç si s’escau, revisem l’anatomia de la pelvis i anem tancant les capes de la panxa que prèviament hem anat obrint. La pell es pot tancar amb grapes, punts simples o amb una sutura intradèrmica (per sota de la pell); el resultat estètic final és similar, i les grapes són molt ràpides de col·locar.

Abans de treure’ns els guants, comprovarem que la matriu es vagi contraient com toca i que les pèrdues vaginals siguin normals, i ara sí, ja ens podrem relaxar i felicitar la mare i explicar-li els detalls de com ha anat tot. Llavors el personal d’infermeria netejarà la mare i li taparà la ferida.

Pel que fa al postoperatori, mentre dura l’efecte de l’anestèsia la mare precisa vigilància estreta. On? Depèn del centre i de la seva logística. En alguns llocs se separa la mare i el nadó perquè no es permet l’entrada del petit a l’àrea de Reanimació, i en d’altres aquesta vigilància es du a terme a la mateixa sala de parts o la planta. Tenint en compte que el millor per a la mare i per al nadó és no separar-se i iniciar la lactància materna precoçment (si es desitja), els hospitals han de treballar per a aconseguir àrees de Reanimació on el nadó pugui estar present, i em consta que així es va fent. Amb bona voluntat per part de tots, tot és possible.

L’estada a l’hospital després d’una cesària dura entre quatre i cinc dies si tot transcorre dins la normalitat. La sonda vesical es manté entre 12 i 24 hores, i passades 4-6 hores ja es pot començar a ingerir líquid i aliments (aquest interval varia segons el centre hospitalari). El primer dia la mare està cansada i adolorida i no està per gaires festes, i és millor que el gruix de visites es reparteixi entre els propers dies. El segon dia ja es veu una mica la llum, i el tercer la recuperació és molt més notòria. Un cop a casa, no s’ha d’oblidar que aquella dona ha estat sotmesa a una cirurgia, i per tant no es pot esperar que el primer dia estigui al peu del canó i surti al carrer, tingui la casa com una patena i rebi les visites amb bona cara. I a més a més li sumem que té al seu càrrec un nadó de dies que la manté desperta durant la nit.

Espero que aquesta entrada pugui ajudar les embarassades (i les que planegen estar-ho) a fer-se una imatge mental d’una cesària. Som dones i ens agrada tenir-ho tot controlat, i per tant contemplar abans la possibilitat de cesària i visualitzar-la mentalment ajuda a digerir millor la notícia si arriba el moment, i alhora disminueix l’estat de nerviosisme. No hem parlat de riscos i complicacions, però si heu llegit totes les capes que travessem amb el bisturí veureu que tot i ser una cirurgia fàcil i agraïda també es pot complicar. Per tant, la cesària té més riscos que el part vaginal, i es reserva per a aquells casos en què el part vaginal no és possible. 

Parlem de cesàries - II

PER QUÈ NO PUC PARIR?

Vam començar parlant sobre la cesària amb l’article del Dr. Acosta sobre el perquè de “tantes” cesàries i com anava evolucionant la taxa de cesàries. Fa uns mesos també vam parlar del part després d’una cesària... però veig que no he explicat per què hi ha dones que no aconsegueixen parir. Realment hi ha dones que no dilaten? A què ens referim quan diem que una dona té la pelvis estreta? Què passa al nostre cos quan estem de part?

Explicarem el que és fisiològic, és a dir, normal. Si tot va bé, el bon obstetra, com el seu nom indica (derivat del terme llatí obstare, que vol dir “estar a l’espera), ha d’esperar i observar. En el part perfecte només hem de posar les mans i acompanyar el nadó (i evitar que caigui a terra), però hem de manipular ben poc. Ara bé, en tot aquest procés se’ns poden girar coses en contra, i és quan parlem de distòcia, però tenim la sort que la Medicina ens ha dotat de recursos per a actuar.

Durant el treball de part, les contraccions (naturals o artificials) van empenyent el cap del nadó contra el coll de l’úter. Aquesta pressió sobre el coll de l’úter contribueix a la seva dilatació, i alhora fa que s’alliberin substàncies que afavoreixen la dilatació. La ruptura de la bossa amniòtica (ja sigui espontània o artificial) també allibera substàncies que acceleren el procés, i alhora afavoreix el descens del cap i que per tant aquest exerceixi més pressió sobre el coll de l’úter. Durant la dilatació, el segment uterí (zona entre el cos de l’úter i el coll) es desplega i esdevé més fi. Si el cap no exerceix aquesta pressió sobre el coll, ja sigui perquè no pot baixar o perquè no hi ha prou contraccions, el coll no continuarà dilatant: típic cas de “dona que no dilata”.  Si no hi ha prou contraccions se’n poden provocar amb oxitocina, però si el cap no baixa no podem fer miracles. I per què no baixa? Doncs perquè potser el fetus està enredat amb el cordó (en parlem més avall) o perquè no pot passar per la pelvis (tema que tractem a continuació). O potser no baixa perquè no està ben col·locat... i de vegades no ho arribem a saber mai.

Arriba un moment en què el coll ja està del tot dilatat i entrem en la fase expulsiva del part, en què el nadó va efectuant el descens a través de la pelvis, fins que corona. Quan la mare empeny durant la contracció, està facilitant la sortida del nadó.

Per a baixar per la pelvis, el fetus es troba una sèrie d’obstacles que fan que la seva sortida no sigui un salt en paracaigudes. D’entrada, per la part de davant, es trobarà el pubis. Si el pubis és baix o el nen és massa gran en relació a la mare (hi ha dones que pareixen sense problemes un nen de 4 quilos i d’altres que els costa parir-ne un que no arriba als 3), el cap del nadó pot xocar-hi. Això es pot compensar amb un bon espai per la part de darrera, cosa que depèn de com sigui el sacre, l’os que tanca la pelvis per darrera. Un sacre amb una bona excavació afavorirà el descens, en canvi un sacre orientat cap endavant l’obstaculitzarà.

L’altre obstacle que es troba el cap del fetus són les espines ciàtiques, que són unes protuberàncies òssies que es troben als laterals de la pelvis. Si aquestes són molt prominents, dificultaran el descens del nadó, i si el diàmetre transversal que hi ha entre elles és ampli el fetus ho tindrà més fàcil.

Així doncs, hi ha “dones estretes”? Sí que hi ha dones amb pelvis que semblen més masculines que femenines, amb pubis baixos o espines ciàtiques prominents, però tot és qüestió d’una relació entre continent i contingut.

Per a superar tots aquests obstacles, que són ossis i per tant durs, el fetus té la sort de tenir un cap tovet i amb els ossos discretament separats. Anomenem sutures cranials les línies que hi ha entre els ossos del crani, i fontanel·les els espais buits que no estan coberts d’os. Per a poder passar per la pelvis, el crani és capaç d’efectuar modificacions: els ossos es poden acabalgar els uns sobre els altres per a disminuir el diàmetre del cap. Això fa que sovint veiem nens recent nascuts amb el cap boterut, però no cal patir perquè aquests canvis desapareixen en qüestió de 24-48 hores.

A banda d’haver de fer peripècies per a baixar per la pelvis, no hem d’oblidar que flotant pel líquid amniòtic hi ha el cordó umbilical, que pot mesurar tranquil·lament més d’un metre. El fetus s’ha estat movent durant nou mesos, i per tant s’hi pot haver enredat. Si aquest enrenou és lax, cap problema, però si hi ha una volta de cordó apretada o el cordó és curt això ens pot ocasionar problemes durant el part (ja sigui per manca de descens o perquè el fetus perdi el seu benestar intraúter).

El fetus va baixant per la pelvis amb el cap flexionat (amb la barbeta tocant-li el pit) i mirant cap al sacre de la mare. Un cop li queda el pubis per darrera del cap, deflexiona el coll com si mirés amunt i agafa impuls per a sortir. Si pel que sigui el fetus no fa aquests moviments de flexió-deflexió i s’orienta de la manera adequada, la seva sortida es veurà dificultada. De vegades no es col·loca bé perquè no té prou espai per a fer-ho d’una altra manera, i en canvi en altres ocasions tot i estar mal col·locat disposa de prou espai per sortir igualment. 

Després del cap han de sortir les espatlles: el moment crític temut per tots els obstetres, ja que el seu diàmetre és més gran que el del cap i per tant en alguns casos (una minoria per sort) se’ns poden encallar un cop el cap ja és fora (complicació anomenada “distòcia d’espatlles”). Un cop les espatlles ja són fora, la resta del cos surt amb molta facilitat.  

Mentre el fetus passa pel canal del part, es va adaptant progressivament a la seva nova vida. Es deixa de fabricar el líquid que omple les vies respiratòries, i el que ocupa les vies superiors s’exprimeix. Aquesta transició progressiva és sobtada en cas de cesària (sobre tot si no hi ha treball de part), i és per això que els nens nascuts per cesària tenen més risc de complicacions respiratòries (tot i que quan es donen en nens a terme solen ser transitòries).

En el cas que hi hagi un motiu que ens impedeixi continuar amb el procés normal del part, ja sigui per distòcia (de dilatació o d’expulsiu) o perquè sospitem que el fetus no s’està oxigenant bé (el tema del benestar intraúter el deixem per un altre dia), optarem per intervenir. Si el cap del fetus no es troba a nivell de les espines ciàtiques (tercer pla de Hodge), haurem de realitzar una cesària. Per contra, si hem superat les espines ciàtiques, podrem dur a terme un part vaginal instrumentat (fòrceps, espàtules o ventosa). Un part instrumentat més amunt del tercer pla de Hodge té més riscos que beneficis.

Després de llegir tot això, deveu tenir la sensació que el fet que un fetus arribi a coronar a la vulva de la mare i surti a l’exterior és un miracle. Doncs una mica sí que ho és, però aquest miracle forma part de la natura i passa cada dia, i estem dissenyats per a que així sigui. La natura està carregada de fets mig màgics amb una perfecció extrema. De fet, també és un miracle que de la unió de dues cel·luletes surti un ésser viu, i tots som aquí gràcies a això.

A priori, la manera de néixer més segura per al nadó i per a la mare és el part vaginal. Tot i amb això, a la perruqueria o a la cua de la peixateria són habituals comentaris com “els nens que neixen per cesària surten més guapos”, o “com a Fulanita li han fet una cesària el nen no ha patit gens”.  Però en realitat, la mare ha estat sotmesa a una cirurgia major i el nadó no ha passat de la panxa de la mare a l’exterior de manera progressiva i s’ha trobat desallotjat de cop. Per tant, aquestes dues premisses fan que els riscos materns i neonatals de la cesària siguin superiors als del part vaginal, i per aquest motiu la cesària és un recurs a utilitzar en el cas que el part vaginal no sigui possible.

Una cosa és dir que el part vaginal és millor i l’altra acabar fent les cesàries in extremis. Hi ha centres amb protocols molt estrictes i són capaços de tenir una dona dos dies de part fins que aconsegueixen demostrar que no pot parir i llavors acaben fent una cesària corrent. Aquest extrem no és bo, igual que tampoc ho és el de sentenciar una dona a una cesària a la primera de canvi. L’ideal és el terme mig que permeti una taxa de cesàries acceptable i similar a la dels centres del nostre medi amb el mínim nombre de complicacions.

En resum, tot i que les dones estem dissenyades per a parir, no totes ho aconseguim, i els motius són diversos. Sí que hi ha dones que pels motius que hem comentat no arriben a dilatar, i d’altres que tenen pelvis que no permeten la sortida dels seus fills per via vaginal. I en algunes ocasions, tot i que la mare sigui capaç de parir, és el nadó el que “es queixa” i perd el seu benestar... d’aquest tema, i dels mecanismes que tenim per a controlar-ho, parlaré en la propera entrada.