Formació continuada

Una de les característiques de la Medicina és la seva constant evolució. Gràcies a la investigació i a la recerca de l’evidència científica, cada dia s’elaboren nous protocols que deixen obsolets els anteriors. És per això que els metges (de totes les especialitats) necessitem el que anomenem formació continuada. A banda de la nostra tasca assistencial amb els pacients, els metges dediquem un percentatge considerable de la nostra jornada (laboral i no laboral) a formar-nos. La formació continuada implica l’assistència a sessions clíniques (reunions de metges o altres facultatius dins del mateix centre per a aprofundir sobre un tema concret o revisar casos clínics), cursos, jornades formatives, congressos, etcètera, així com la lectura de nous llibres i articles científics. És per això que diuen que els estudis de Medicina no s’acaben mai.

El fet de treballar en un equip (ja sigui hospitalari o d’un Centre d’Assistència Primària) posa la formació continuada molt a l’abast de tothom. Tot i amb això, els metges que treballen en consultes privades o bé són l’únic especialista del seu centre de treball tampoc ho tenen difícil, i més avui dia en què la xarxa ens dóna tanta informació que no ens l’acabaríem mai. Qui no es forma, en un termini de dos anys es queda totalment obsolet i deixa d’oferir una assistència de qualitat als seus pacients.

Des de Capio-Hospital General de Catalunya s’ha la 1ª Jornada Capio Catalunya en Ginecologia i Obstetrícia, que tindrà lloc al nostre hospital el proper divendres 28 de setembre i oferirà un curs de Patologia Cervical per a ginecòlegs, llevadores, pediatres, metges de família, dermatòlegs i tot aquell personal sanitari a qui li pugui interessar la matèria. Trobareu més informació al següent enllaç: http://news.sego.es/PDF/1aJornadaDEF.pdf

La patologia cervical i les lesions provocades pel virus del papil·loma humà és una àrea de la Medicina que engloba diverses especialitats, i que actualment es troba en ple creixement i desenvolupament. Això ha fet que des de l’organització de les jornades s’hagi escollit aquesta temàtica.

Paral·lelament, la propera primavera el nostre hospital acollirà la XXI Jornada Catalana de Diagnòstic Prenatal Ecogràfic, una reunió anual on obstetres experts en ecografia i Diagnòstic Prenatal de tot Catalunya presenten casos clínics reals amb la seva posterior discussió.

Des d’aquí vull animar els meus companys i companyes a assistir a la jornada del dia 28 i a seguir formant-se cada dia pel bé dels nostres pacients. 

Per què fem tactes?

Una de les accions que fem més sovint els obstetres i ginecòlegs són els tactes vaginals. Aquesta exploració, que pot resultar poc agradable per a la pacient, ens aporta un ventall d’informació molt ampli.

En Ginecologia, els tactes ens permeten valorar la mida i la consistència de l’úter, masses ovàriques, dolor, etcètera. Actualment es disposa d’ecografia a gairebé totes les consultes, però fa vint anys els diagnòstics ginecològics es basaven en els tactes. Avui, però, em centraré en la utilitat dels tactes vaginals en Obstetrícia, és a dir, durant l’embaràs i el part. Per què? Doncs perquè moltes dones no saben per a què serveix un tacte, i a més a més tenen informació errònia al respecte (la qual també detallaré a continuació), i quan els diem que els farem un tacte sembla que els estem dient que els elefants volen. 

En què consisteix un tacte? Es tracta d’introduir dos dits (amb guants) a la vagina de la dona (estirada en posició ginecològica). Pot ser una mica molest i poc agradable, però no ha de ser dolorós. Quan fa mal, acostuma a ser perquè hi ha algun problema o bé per la resistència de la pacient (si no es relaxa la musculatura fer un tacte pot ser una odissea). Per a facilitar l’exploració, s’acostuma a utilitzar algun tipus de lubricant o vaselina.

El tacte vaginal ens permet obtenir informació sobre l’estat del coll de la matriu. Està tancat o dilatat? Està format o escurçat? El coll de la matriu, que és com el coll d’una ampolla, a banda de dilatar es va esborrant (com si anés desapareixent) amb les contraccions. Mitjançant el tacte, podem saber quants centímetres de coll queden i quants centímetres de dilatació hi ha (la dilatació completa són 10 centímetres).

A banda del coll, el tacte ens permet valorar com es troba el cap del fetus (o el cul, si està de natges) respecte de la pelvis. Quan faig ecografies la gent sempre em pregunta: “està encaixat?”. La meva resposta és “això t’ho dirà el teu metge quan et faci un tacte”. Sí que mitjançant l’ecografia ens fem una idea de si el cap està molt amunt o encaixadet, però el tacte ens dóna una idea més precisa sobre el tema.

Per últim, mitjançant el tacte podem valorar la pelvis de la dona. Fa unes setmanes vaig explicar que hi havia diferents tipus de pelvis, i segons això el part podia ser més o menys fàcil o més complicat. El tacte ens permet avaluar si el pubis és baix, les espines ciàtiques són prominents o si el sacre està inclinat cap endavant. Una pelvis poc adequada per parir potser no fa que programem una cesària d’entrada, però fa que la tinguem en compte, i alhora poder dir a una dona que té una bona pelvis per a parir li aportarà tranquil·litat i seguretat.

El part és un conjunt de tot, no només hi influeix la pelvis, i per tant en una mateixa exploració podem valorar diferents factors que hi intervenen: la pelvis, el coll de la matriu i el cap del nadó.

Una entitat en la qual el tacte va sent desplaçat per l’ecografia transvaginal és l’amenaça de part preterme. Quan hi ha contraccions abans d’hora, mesurar el coll de la matriu per ecografia és molt més precís per a avaluar el seu escurçament. Segons aquesta mesura, sabrem si ens trobem davant d’una situació d’alt risc de part preterme. No obstant, en el moment en què hi ha dilatació el tacte ens serà molt útil.

Només hi ha una situació en la qual els tactes estan prohibidíssims: en cas de placenta prèvia (placenta inserida a la part baixa de la matriu, sobrepassant el coll), ja que en tocar la placenta podríem desencadenar un sagnat important que posés en perill la mare i el nadó. En la resta de casos, no són perjudicials i a més a més, com hem explicat, ens aporten moltes dades.

Per tant, quan fem tactes?

- Si una dona gestant ve a Urgències per pèrdues (i no sabem que no estem davant d’una placenta prèvia), el tacte ens permetrà saber si hi ha modificacions en el coll de la matriu. En el primer trimestre, per exemple, un sagnat amb dilatació fa més probable que es produeixi un avortament que no pas quan el coll està tancat.

- Si una dona gestant consulta per algun tipus de dolor a la panxa, hem de descartar que hi hagi modificacions al coll de la matriu (encara que no detectem contraccions en aquell moment), ja que la nostra conducta serà diferent en un cas o en l’altre, i el grau d’urgència serà diferent.

- A la consulta, cap al final de l’embaràs, fem tactes per a fer-nos una idea de si el part s’apropa i si el cap es va col·locant cap a la porta de sortida. A més a més valorem la pelvis de la mare.

- Quan una dona gestant a terme consulta per contraccions, mitjançant el monitor controlarem el benestar del nadó i la intensitat i regularitat de les contraccions, però caldrà fer un tacte per a saber en quina fase del part ens trobem.

- Durant el treball de part, els tactes ens permeten conèixer l’evolució del part. Com ja hem dit, no només és qüestió de dilatació, sinó de descens del cap del nadó per la pelvis de la mare. No cal fer un tacte cada deu minuts, sinó que la tònica habitual és més o menys d’un tacte cada hora en parts medicalitzats i cada dues en parts sense intervenció.

MITES I PREGUNTES FREQÜENTS AL VOLTANT DELS TACTES

Els tactes fan que et posis de part?

Si els tactes provoquessin parts, tindríem cua a la consulta, però no és el cas. L’altre tema és la maniobra de Hamilton, que es fa mitjançant un tacte vaginal i que consisteix en separar una mica amb el dit la bossa amniòtica de la paret de la matriu. Aquesta maniobra sí que pot resultar dolorosa i es realitza amb la intenció d’activar el part. No té efectes secundaris, i l’ideal és consensuar-ho amb la pacient abans de fer-la, perquè si no li pujaran els colors.

Per tant, un simple tacte no provoca un part. Si algú es posa de part l’endemà d’haver anat a la visita i no li han fet la maniobra de Hamilton (se n’hauria adonat), és pura casualitat... tenint en compte que cap al final de l’embaràs es fa una visita setmanal, la coincidència no és pas estranya.

Els tactes tenen risc d’infecció?

Si fem un tacte a la consulta, amb guants i amb la bossa amniòtica íntegra, la probabilitat d’infecció és molt baixa a no ser que la dona tingui una infecció activa a la vagina (o passem el guant per algun lloc brut abans de fer el tacte). Si la bossa amniòtica està trencada, o hi ha treball de part, i fem molts tactes seguits (o separats en el temps però el treball de part dura moltes hores), el risc d’infecció augmenta. Sense tactes, la ruptura de bossa per si sola també té risc d’infecció, i per això administrem antibiòtics a la mare quan fa certes hores que s’ha trencat (12 o 18, segons el protocol de cada centre). Per tant, sempre hem d’evitar fer més tactes dels necessaris, sobre tot si estem preveient un part llarg. En cas de nadons prematurs, ruptures de bossa abans de les 36 setmanes, o que preveiem moltes hores per endavant, s’aconsella utilitzar guants estèrils per a la realització de les exploracions vaginals.

Es pot sagnar després d’un tacte?

El coll de la matriu és una àrea anatòmica molt irrigada, i més encara durant l’embaràs. En el moment en què es comença a modificar, es pot trencar algun capil·lar sanguini, provocant un petit sagnat de manera espontània. De la mateixa manera, amb el contacte (ja sigui durant una relació sexual o bé mitjançant un tacte) també es pot trencar algun petit vas. El que no seria normal és un sagnat moderat, com una regla.

Són imprescindibles els tactes?

Si hi ha símptomes sí. Sempre que el resultat del tacte ens faci decidir la nostra conducta, el tacte s’ha de fer. Si hi ha contraccions, hem de saber si la dona està de part. Si hi ha algun dolor a la panxa durant l’embaràs, hem de saber si això són contraccions i estan fent dilatar el coll. D’altra banda, si no hi ha cap símptoma, i la dona pel que sigui no vol que se li faci un tacte, el podem obviar. Si està de 38 setmanes i no té ni una contracció, no ens la trobarem pas a 5 centímetres de dilatació, i per si aquelles casualitats de la vida ho estigués ja començaria algun dia amb contraccions i arribaria a 7-8 centímetres a l’hospital. Ara bé, com ja hem explicat que els tactes no són perjudicials i ens aporten informació, no estan de més a les visites de control de les darreres setmanes de l’embaràs.

En resum, els tactes vaginals són l’exploració més habitual que practiquem els ginecòlegs. No tenen efectes secundaris i estan contraindicats en pocs casos molt concrets, i una mateixa acció ens aporta molta informació. No se n’han de fer més dels necessaris, i alhora són imprescindibles quan hi ha símptomes. Si algú té algun dubte al respecte del tema el pot comentar i l’afegiré a l’entrada.

Bones notícies

 Fa tres anys que treballo a l’Hospital General de Catalunya. En arribar allà, una de les coses que més em va sorprendre era que després d’una cesària la mare anava a Reanimació una hora o dues (acompanyada pel pare) i mentrestant el nadó es quedava a Neonatologia. Jo venia d’un hospital en el qual la recuperació postoperatòria es feia a la mateixa Sala de Parts, i per tant això em va xocar molt. Posteriorment, sentint comentaris de diversos centres hospitalaris he vist que en altres llocs també se separa el nadó de la mare després d’una cesària (i en alguns llocs també després d’un part vaginal). Quan tracto el tema a la consulta, el que més angoixa una dona d’una cesària no és que li obrin la panxa, sinó que la separin del seu home i del seu fill o filla.

Avui, per fi, puc parlar d’aquest tema en passat. Al meu hospital la separació mare-nadó ha passat a la història, i això em fa molt feliç. Gràcies a l’esforç de tots els estaments de la professió per a canviar la manera de fer les coses, les cesàries són molt més agradables. Exceptuant casos d’alt risc de complicacions (per exemple prematuritat extrema o emergències vitals), el pare, si ho desitja, entra a quiròfan. Aquest fet augmenta el confort i la satisfacció de la mare, i el pare és partícip d’un moment tan important com el naixement del seu fill o filla. Quan tot està preparat per a començar, el pare entra per la porta del darrera i seu en un tamboret al costat de la mare, de manera que els camps quirúrgics fan que no vegi ni una gota de sang. A canvi, pactem que en cas de complicació li demanarem que surti.

El clampatge del cordó umbilical, si tot transcorre amb normalitat, es realitza un minut després del naixement. Un cop seccionat el cordó i comprovat el benestar del nadó, aquest es col·loca pell amb pell amb la mare sota la mirada atenta del pediatre i la llevadora. La lactància es pot iniciar en qualsevol moment. El pare, en aquest moment, ajuda la mare a sostenir el nadó, i alhora li dóna suport emocional. Rebre junts un fill no té preu.

Un cop acabada la cesària, la recuperació es duu a terme a la mateixa Sala de Parts o bé en un espai annex, segons la disponibilitat d’espai, però sempre amb la presència del nadó. La no-separació del nadó dels seus pares permet l’inici precoç de la lactància, i alhora reforça els vincles entre tots tres.

Aquests detalls poden semblar molt senzills de canviar a ulls de l’usuari, però han implicat importants canvis de funcionament a nivell de circuits i protocols en tot el procés d’atenció a la dona. No només és un canvi de mentalitat (això és relativament senzill quan tothom està motivat per al canvi), sinó que implica la reestructuració d’espais físics i l’elaboració de nous protocols (que han de complir tots els estàndards de qualitat i han de ser aprovats per la Direcció del centre). Per tant, darrera de tot això hi ha la feina desinteressada de persones pertanyents a múltiples disciplines i estaments, les quals han treballat conjuntament per a que aquesta nova realitat sigui possible. És per això que aquests canvis requereixen un temps, i no es tracta només que una persona o dues tinguin una idea, sinó que s’ha de recórrer un camí llarg... però ara ja podem dir que hem arribat a la meta.

Aquests petits grans canvis augmenten la satisfacció de les nostres pacients, i alhora no augmenten les complicacions. Les dones surten de quiròfan radiants, amb el seu fill al pit, i amb el seu home al costat. I com això em fa enormement feliç, i m’emociona, ho he volgut compartir amb els lectors i lectores del meu bloc.

L'estreptococ: un microbi galàctic

Vaig tornar de la baixa maternal al setembre de l’any passat, i per tant totes les visites que feia al començament eren primeres visites d’embarassades de 6-8 setmanes. Ara estan parint totes aquestes dones, i així com em vaig passar la tardor explicant la toxoplasmosi i el plec nucal a la consulta, ara em passo les tardes de dilluns i de dimecres fent cultius. Davant la cara de sorpresa de moltes de les meves pacients quan els dic que toca fer els cultius i per tant desvestir-se, he decidit escriure sobre el tema.

Entre les 35 i les 37 setmanes de gestació, totes les dones se sotmeten a una de les últimes proves del seu embaràs: els cultius vaginal i rectal. Moltes saben que s’han de fer uns cultius, però no saben d’on ni per què. “Per si tinc alguna infecció?”. Sí, però no. No busquem qualsevol infecció a l’atzar, sinó una en concret, i no és ben bé una infecció, sinó una colonització. Què és una colonització? La presència de gèrmens sense produir malalties ni símptomes.

El protagonista de la història és una bactèria, concretament un coc gram positiu, que rep el nom de Streptococcus agalactiae (també conegut com a estreptococ del grup B). Aquesta bestiola microscòpica viu, de manera intermitent (ara sí, ara no), a la vagina i/o al recte del 10-30% de les dones. Viu allà sense provocar cap infecció, és a dir, colonitza la vagina i el recte. El problema és que en el moment del part passa per allà un ésser petit i vulnerable amb un sistema immunitari encara immadur: el nadó.  De tots els nadons que passen per un canal del part amb aquesta bactèria, la meitat es colonitzen, i l’altra meitat no. D’aquests colonitzats, el 98% no desenvoluparan cap infecció, però l’altre 2% patiran una sèpsia durant la setmana de vida: una greu infecció generalitzada que té una mortalitat global del 4-6% (més elevada en prematurs). Avui dia, les millores en les cures intensives neonatals han aconseguit reduir molt aquesta mortalitat, que fa uns anys era més elevada, però tot i així en ple segle XXI encara moren nens per aquesta causa i per tant no és cap broma.

Com detectem quines mares estan colonitzades? Entre les 35 i es 37 setmanes de gestació, totes les embarassades se sotmeten a un cultiu vaginal i rectal. Es tracta de col·locar la dona en posició ginecològica i obtenir, amb un escovilló (que ve a ser semblant a un palet de les orelles), una mostra de la secreció de la vagina i una altra del recte. Aquestes mostres s’envien al laboratori on, com qui planta cols, se sembren en un medi de cultiu i s’observa si creix o no el Streptococcus agalactiae. Prendre aquesta mostra no és dolorós, tan sols es pot notar una petita molèstia, però la majoria de dones ni se n’adonen.

Que ningú s’espanti, perquè hem presentat el drac de la pel·lícula, però ara arriba el príncep galopant a cavall: l’antibiòtic. L’estreptococ és una bactèria, i les bactèries, a diferència dels virus, es poden matar amb antibiòtics. Quins? Si la mare no és al·lèrgica, la penicil·lina és l’arma mortal. I en cas d’al·lèrgia a la penicil·lina què fem? D’entrada, hem de saber si la dona és al·lèrgica de debò o un dia fa quinze anys li van dir que potser ho era i no s’ho ha tornat a mirar més (és molt important tenir les al·lèrgies ben estudiades i documentades). I si realment ho és, tenim altres antibiòtics a la recambra, però com no sempre funcionen, al laboratori ens diran si aquest estreptococ en concret que té la dona és sensible a un o a l’altre.

Per tant, sabem que tenim una bactèria que colonitza algunes mares, que els nens es colonitzen en passar pel canal del part i que l’estreptococ es mor amb penicil·lina. Per tant, la solució és fàcil de deduir: quan una mare està colonitzada per Streptococcus agalactiae, li administrarem penicil·lina durant el treball de part i fins que neixi el nadó. Quanta? Cada quantes hores? Hi ha un protocol universal basat en evidència científica. La penicil·lina s’administra cada quatre hores, i considerarem que un nadó ha estat correctament tractat quan la seva mare ha rebut com a mínim dues dosis de penicil·lina. 

Si veiem que el part va molt de pressa, podem posar la segona dosi una mica abans? No, la gràcia és tenir penicil·lina circulant pel torrent sanguini durant un mínim de quatre hores. Administrarem medicació per a endarrerir el part i aconseguir aquestes quatre hores? No, no està justificat, però el que sí seria descabellat seria aplicar intervencions mèdiques per a accelerar el treball de part (per exemple oxitocina o ruptura artificial de la bossa amniòtica) en una mare colonitzada i que no fóssim a temps d’administrar les dues dosis. Una cosa és que el part es precipiti per si sol, i l’altra és accelerar-lo.

Què passa quan el nadó neix i, pel que sigui, no ha rebut les dues dosis de penicil·lina? Els pediatres el vigilaran d’a prop per a detectar qualsevol signe d’infecció abans que sigui massa tard. Si n’apareix algun, li administraran antibiòtics al nadó per a prevenir que faci una sèpsia. Alhora, els nens que sí que han rebut un mínim de dues dosis també són vigilats. Que els pediatres vigilin aquests nens no vol dir que els posin a la incubadora, sinó que són nadons que romanen amb els seus pares però se’ls miren més sovint les constants vitals, entre d’altres coses.

I si la dona vol un part natural, sense intervenció mèdica, i li ha sortit el cultiu positiu? Es pot dur a terme igualment, no canvia res i no tenim més risc de cara al part, però cada quatre hores anirem administrant-li penicil·lina. La resta de l’estona, la via venosa pot estar tapada.

I si es fa un part domiciliari? No tothom qui assisteix parts a domicili administra antibiòtic en cas de cultius positius, però ho haurien de fer. El meu consell, des d’aquí, és que qui faci un part a casa i estigui colonitzada per Streptococcus agalactiae demani que se li administri antibiòtic. Estem parlant de protegir el nadó, i tot i que la sèpsia és poc freqüent es tracta d’una patologia molt greu. 

Algunes dones es posen de part i desconeixem si estan colonitzades, ja sigui perquè es tracta d’un part preterme i encara no s’han fet els cultius, o perquè fa pocs dies que se’ls han fet i encara no disposem dels resultats, o resulta que es visiten en un altre centre però han acabat parint al nostre hospital i no porten les analítiques... doncs aquí actuarem segons una sèrie de factors de risc de sèpsia neonatal (factors que farien més fàcil una sèpsia). Si se’n presenta algun, com per exemple menys de 37 setmanes de gestació, administrarem penicil·lina com si la mare estigués colonitzada. Si no es dóna cap factor de risc, no caldrà fer res.

Després hi ha una sèrie de situacions especials en què tot i tenir uns cultius negatius per Streptococcus agalactiae administrarem igualment penicil·lina durant el treball de part per un alt risc de sèpsia. Entre aquestes es troba, per exemple, la presència de Streptococcus agalactiae en orina en qualsevol moment de la gestació (perquè això implica una colonització vaginal intensa en aquell moment), o el fet que aquella dona hagi tingut un fill previ amb una sèpsia per Streptococcus agalactiae.

Per tant, en resum, quan parlem de Streptococcus agalactiae estem davant d’una bactèria inofensiva per a les mares però potencialment greu per als nadons. La millor manera de prevenir la sèpsia neonatal per aquesta bactèria és detectar les mares portadores (mitjançant cultius vaginal i rectal entre les35 i les 37 setmanes de gestació) i tractar-les amb l’antibiòtic adequat en el moment del part. L’elaboració dels nous protocols de prevenció d’aquesta malaltia, basats en evidència científica i anys d’investigació, permet salvar moltes vides i evitar complicacions greus.

Espero no espantar ningú parlant de sèpsia i mortalitat. En realitat, parlo de detecció i prevenció. El meu objectiu és que les embarassades que llegeixin això sàpiguen per què al final de l’embaràs se’ls fa un cultiu vaginal i rectal i quines implicacions té. 

Parlem de cesàries - IV

CESÀRIA A DEMANDA?

Continuem parlant de cesàries, aquesta vegada també amb la col·laboració del Dr. Acosta. He comentat en diverses ocasions que en l’actualitat les dones triem com parim. Hem passat d’una Obstetrícia paternalista a una basada en el principi d’autonomia del pacient. Però... i si la pacient ens demana un part per cesària? El Dr. Acosta ens ho explica a continuació:

¿Qué piensan las mujeres?

¿Qué responderían las mujeres si les ofreciéramos la posibilidad de tener a su hijo sin pasar por el proceso del parto?. Seguramente, obtendríamos todo tipo de respuestas ya que las mujeres - afortunadamente-, no son un bloque homogéneo que piense de manera idéntica. Cada persona tiene sus circunstancias y su recorrido personal, y , por tanto, la respuesta estaría en función de esas circunstancias.

En Italia es posible optar por una cesárea a la carta desde 1996 , y se calcula que un 7% de estas intervenciones se realizan por este motivo ( recordemos las altas tasas de cesárea de nuestros vecinos mediterráneos). En Gales, un 15% de las pacientes declararon que optarían por esta posibilidad  y en la civilizada Suecia eran un 8% las que pensaban de la misma manera.

Los datos que estoy exponiendo están extraídos de un artículo de la Doctora Pakenham, de Ontario ( siempre termino hablando de Canadá, me deberían regalar un viaje). En su país , la cesárea a elección del paciente no está contemplada, pero ella decidió hacer una exhaustiva encuesta en su entorno. Las conclusiones son muy interesantes:

El 75% de las pacientes, se mostraban partidarias o indecisas en cuanto a la libre elección de la vía del parto.  Sin embargo, sólo un 9% elegiría una cesárea de entrada para sí misma. Es decir, las mujeres canadienses quieren tener un parto normal, pero respetan el derecho de las demás a elegir. Esta es una actitud muy común en las sociedades de tradición liberal : “ no quiero este tipo de opción para mí, pero comprendo que otras personas lo deseen y no me parece mal que lo hagan si con su actitud no perjudican al resto.”

Entonces, ¿qué hacemos los médicos ?. Parece que la actitud de imponer el parto vaginal por ser médicamente la más adecuada va en contra de una tendencia social nada despreciable. Mientras que muchas pacientes desearían ser consultadas, y a veces incluso pagan seguros privados para que se respete su decisión, la medicina paternalista  va por otro camino, guiando a las mujeres por donde cree que han de seguir, y además lo hace “por su bien”.

Sigamos con el estudio de Pakenham. Las razones que dan las pacientes consultadas para rechazar el parto son: la comodidad personal, evitar el dolor, evitar una cesárea urgente, proteger el suelo pélvico y  evitar riesgos para el bebé. Son razones de peso pero, si las analizamos una por una, hay argumentos científicos contra todas y cada una de ellas.

Una mujer muy activa puede querer acabar de manera electiva el embarazo para no perder determinadas oportunidades de trabajo, pero , quizá esa espera de una o dos semanas valdría la pena si la recuperación es mejor. El dolor puede evitarse con una buena analgesia sin que ello influya negativamente en el parto. La protección del suelo pélvico se consigue realizando los ejercicios de Kegel y evitando en lo posible la utilización de los fórceps. Y no es cierto, sencillamente no es cierto, que el parto incremente los riesgos para el recién nacido.

Y si hay razones y argumentos, ¿no es mejor sentarse a hablar e informar adecuadamente que sencillamente imponer una opción porque es la mejor y punto?

Muchos compañeros cirujanos o traumatólogos nos replican que , si un paciente suyo ha de ser operado de apendicitis, no se le consulta el tamaño de la incisión o la vía de la operación. Cierto. Pero el parto no es un procedimiento inesperado , ni un tratamiento a una patología. Es un hecho planificado y decisivo en la vida de una familia. Las mujeres viven muy intensamente ese momento y quieren tener un recuerdo positivo de esa vivencia. Hay sentimientos ligados a la maternidad que vienen condicionados por el entorno cultural y social y no pueden ser comparados con un proceso patológico de urgencia.

Finalndia es el país de Europa con el índice de cesáreas más bajo. Sin embargo, las mujeres finlandesas no son tan diferentes del resto. Ellas también tienen sus miedos. Por eso, decidieron crear las “Clínicas del Miedo”. En ellas , los profesionales y las mujeres discuten activamente sobre las razones que cada mujer tiene al hecho de pasar por un parto y se intenta acabar con muchos de los mitos que hacen ver el parto como una situación traumática y peligrosa.

Trabajo en la sanidad privada y no tengo un 9% de pacientes que me pidan una cesárea, ni siquiera diría un 1%. Lo que sí es más frecuente es que aquellas que han pasado por una cesárea previa, no deseen volver a intentar un parto vaginal. En ese caso, hay que discutir riesgos y beneficios.

Vivimos en una sociedad plural donde las personas queremos ser responsables de todas las decisiones que afectan a nuestra vida. Por eso resulta cada vez más difícil imponer la vía vaginal del parto, aunque esté claro que es la mejor. A todo ello se suma el hecho de que, hoy por hoy, la cesárea le resulta mucho más cara a la sanidad pública, que se encuentra prácticamente en quiebra. Combatir el miedo al parto no debería ser tan complicado en la era de la información. Y sería mejor entendido por la sociedad que la simple imposición por criterios de salud pública.

El miedo es un temor irracional. Su origen está en esas leyendas truculentas que circulan en la sala de espera del médico, en la peluquería, en el programa de televisión de la tarde, en la madre de la vecina de al lado, que lo sabe absolutamente todo sobre la obstetricia moderna... El miedo destruye la confianza y bloquea la motivación, tan necesaria en el momento del parto. No sé si las clínicas del miedo son la solución en nuestro entorno, pero estoy convencido de que una buena labor pedagógica ( que pasa por escuchar y por explicar las cosas con sencillez), elimina los miedos y refuerza la relación entre médicos y pacientes.

Dr. Juan Acosta Díez

Ginecòleg

Capio-Hospital General de Catalunya

http://desaludyotrascosas.wordpress.com

@coldolmen