Avís important

El contingut d'aquest bloc és informatiu i no substitueix en cap cas la consulta presencial amb el professional de salut pertinent, sino que la complementa. En cas de dubte, contacteu amb el vostre especialista.

dijous, 17 de novembre del 2011

Parlem sobre el part - II


QUÈ ÉS UN PART SENSE INTERVENCIÓ

Un part sense intervenció (el que la gent anomena “part natural”) és, com el seu nom indica, un part en què no es realitza cap mena d’actuació mèdica i on el personal sanitari que l’atén simplement observa i acompanya. Això no vol dir que sigui un part abandonat, ja que precisament dóna més feina i s’ha d’estar ben alerta per a detectar eventuals complicacions. És a dir, el personal observa i no intervé si no és necessari, però si alguna cosa es gira del revés es fa el que faci falta, i per tant s’ha d’estar “al lloro”.

En un part medicalitzat la pacient, si porta analgèsia peridural, es mourà poc. A més a més porta monitorització contínua i per tant si passa alguna cosa la màquina avisa, i com no li fa mal res no crida ni fa massa soroll. Si a més a més hi afegim oxitocina la dilatació se’ns escurça en el temps, i si juguem amb les dosis d’analgèsia, trencant la bossa o deixant-la íntegra, la bufeta buida o plena i la quantitat d’oxitocina podem aconseguir parir a l’hora que ens vagi més bé. I això no sempre és per a esperar que arribi el ginecòleg, també es pot fer servir per esperar un pare que arriba de viatge o per permetre l’interval de 4 hores que requereix la profilaxi antibiòtica quan l’estreptococ és positiu. I el fet de dilatar més de pressa... doncs moltes dones agraeixen estar 5 hores dilatant enlloc de 10 o 12. Durant l’expulsiu no fa mal res, tot i que es pot notar més o menys pressió (per molta analgèsia que es porti) i això pot ser desagradable, i més quan una espera que no li molesti res. 
Si tot va rodat, la dona generalment gaudeix de l’expulsiu, si té una bona analgèsia pot empènyer, pot treure el nen amb les seves pròpies mans, el pare pot tallar el cordó, es pot posar el nen pell amb pell i donar-li el pit (sense estar fent bots de dolor si li han de fer algun punt de sutura), i s’hi pot afegir tot el romanticisme que es vulgui. 
Per a moltes dones, aquest és un part ideal... dic per a moltes, sí, ja que estadísticament aquest tipus de part és molt més idíl·lic per a la gent que un part sense intervenció i sense analgèsia. Això no és el que s’anomena un “part natural”, tot i que molta gent ho confon i demana un part “natural” sense saber ben bé què és... igual que hi ha gent que anomena “natural” tot part vaginal.  

Una cosa és un part vaginal i l’altra un part natural. A la primera visita d’embaràs pregunto com va anar l’anterior part, si és el cas. Molt sovint rebo per resposta “molt bé, va ser natural”. “Ah, sense epidural?”, “no, em van posar epidural i el nen va sortir amb fòrceps”. Quan pregunto en quin tipus de part volen, freqüentment em diuen “vull un part natural”. Davant la pregunta “què vol dir natural?” em responen coses com “que no sigui cesària” o “que no em posin oxitocina” o “que no em facin episiotomia”.

L’objectiu de l’Obstetrícia és un nadó sa, una mare sana i, a poder ser, uns pares satisfets. Per tant, per a satisfer aquests pares, hem de conèixer els seus desitjos. Uns en tindran prou amb la premissa mare sana – nadó sa, però d’altres tindran expectatives més enllà. El mateix part pot ser un èxit per a una parella i un calvari per a una altra (típic exemple de la dona que arriba en fase expulsiva i acaba parint sense analgèsia quan tenia claríssim que la volia). 
És important parlar sobre el part en les visites de control de l’embaràs. Encara que l’equip que controli l’embaràs no sigui el mateix que assistirà el part, és la seva obligació parlar-ne amb la pacient, resoldre els seus dubtes, explicar-li les opcions que té en el seu cas particular, i fer-ho constar a la seva història clínica. L’embarassada que vol un part no intervingut ja ho sap des d’abans de les 20 setmanes (i sovint abans d’estar embarassada), s’ha informat, s’està preparant específicament... i és important que se senti segura i no en un territori hostil. 

La sensació de seguretat no és cap tonteria: els animals, a la selva, no es posen de part si hi ha hienes a prop, gràcies a que l’adrenalina exerceix l’efecte contrari que l’oxitocina. Per tant, no podem dir “això és el que hi ha i si no pareix a casa teva”, hem de treballar conjuntament per a que tot surti el més rodat possible i al gust de tots (dins de les possibilitats de cada situació, evidentment). Si la dona ve a parir amb hostilitat envers els professionals i amb la imatge del ginecòleg del segle passat amb el Ducados a la boca i les tisores de podar per a fer una episiotomia gegant, no parirà a gust i es passarà més estona vigilant que no l'ataquin que no pas gaudint del seu part... i l'adrenalina li pot jugar males passades. 

Qualsevol cosa que faci un metge o un altre professional sanitari que modifiqui el curs espontani del part és una intervenció mèdica. Per tant, en un part sense intervenció la bossa amniòtica es trencarà de manera espontània i no artificial. No s’administrarà oxitocina per a estimular el treball de part, ni tampoc analgèsia peridural. Si no hi ha res que obligui al contrari, la monitorització fetal pot ser discontínua. Tot plegat que la dona es mogui lliurement buscant les postures que li permetin una millor tolerància al dolor (dic tolerància perquè “alleujament” no és el terme més indicat). Durant l’expulsiu, la dona anirà empenyent al ritme de les contraccions, generalment en la postura que ella hagi triat. S’evitarà l’episiotomia en la mesura del possible. Si el nadó neix actiu i reactiu, es col·loca pell a pell amb la mare, i pot prendre pit immediatament si la mare ho desitja així. Una altra cosa que se sol fer és no seccionar el cordó umbilical fins que deixi de bategar (però de fet aquesta pràctica només ha demostrat ser útil per a prevenir anèmies en nadons prematurs i de baix pes), i el deslliurament (expulsió de la placenta) és espontani i no dirigit amb oxitocina.

Tot plegat, a priori sembla molt maco i molt romàntic, però fa MOLT mal. Per això van inventar l’analgèsia peridural. I per això no és un camí de roses, i requereix una preparació física i mental. El resultat final pot ser molt bo i la dona pot sentir-se molt satisfeta, però acaba esgotada. És com córrer una marató, que després un se sent orgullós però li fan molt mal les cames. Jo quan tinc una dona empenyent, queden pocs minuts per a veure el petit, i li surt el “no puc” de la boca, li dic que s’imagini que és al Tour de França, en una etapa de muntanya, però que ja només li queda un sprint final. I a mitja pujada no es pot rendir perquè el nadó ha de sortir. I és que realment parir, amb analgèsia o sense, és un esforç.

Hi ha qui es planteja un part natural perquè considera que és més segur per a la mare i per al nen. Evidentment les intervencions mèdiques mai estan exemptes de risc, i si en fem més doncs més riscos tenim, però aquest argument s’agafa amb pinces. Un part no intervingut també té els seus riscos, tot i que baixos: per exemple, la monitorització fetal no acostuma a ser contínua, i per tant sempre se’ns pot escapar alguna cosa... però també és cert que si no hi ha oxitocina i les contraccions són espontànies hi ha menys risc de bradicàrdies fetals. És a dir, cada cosa té el seu què. Els canvis en l’hemodinàmica materna causats per l’analgèsia peridural poden causar un descens de la pressió arterial, que de vegades va lligat a descensos del ritme cardíac del fetus (que es recuperen quan torna a pujar la pressió). Per contra, el dolor del part sense intervenció pot causar hiperventilació de la mare i per tant una pitjor perfusió placentària, i alhora les catecolamines (substàncies activadores) segregades per la mare com a resposta al dolor arriben al torrent sanguini del fetus. Per tant, podem equiparar els riscos materns i fetals d’un part intervingut i no intervingut, sempre i quan les intervencions siguin raonables i les justes... si ens passem amb la quantitat d’oxitocina, la pacient es queixa i li posem molta dosi d’analgèsia, i comencem a voler córrer i toquetegem massa, llavors sí que tindrem més riscos que en un part sense intervenció (i aquests riscos reben el nom de iatrogènia).

I si els riscos són més o menys els mateixos, per què se senten tant poques desgràcies sobre parts no intervinguts i en canvi tothom té una veïna que li va passar quelcom durant el part? Doncs perquè un requisit per a un part sense intervenció és tenir una gestació de baix risc, i les gestants de baix risc es compliquen menys que les d’alt risc. Les llevadores que assisteixen parts domiciliaris no assumeixen gestants d'alt risc (o no ho haurien de fer). El concepte baix risc – alt risc s’ha de tenir molt clar, ja que quan ens trobem davant d’un embaràs o part d’alt risc el part ha de ser medicalitzat. Sí que hi haurà coses que es podran triar, i s’hi podrà afegir tot el romanticisme que faci falta, però el control maternofetal haurà de ser estricte i s’haurà d’individualitzar cada cas. Si es pot tenir un part no intervingut, fantàstic, però quan no es pot s’ha de ser conscient del risc i saber adaptar-se a la nova situació.

Es pot tenir un part molt bonic sense patir dolor. Es pot tenir un part medicalitzat fantàstic. Amb una bona analgèsia peridural amb prou dosi per no tenir dolor però sense deixar la dona planxada, es pot gaudir del part i es pot empènyer. Amb això vull dir que un part natural és absurd? No, no pretenc vendre el part medicalitzat, ni tampoc pintar el part no intervingut com el més satisfactori del món. Com a obstetra, no em caso amb cap tipus de part. El meu objectiu, a banda d’un nadó sa i una mare sana, és que la dona gaudeixi del part com jo he gaudit dels meus. I això de gaudir és molt personal. També hi ha qui s’ho pren com un pur tràmit per a tenir un fill, i es pensarà que estic boja per dir que es gaudeix parint. Però sí, jo tornaria a parir demà mateix, per mi és una experiència brutal, tan brutal que no trobo l’adjectiu adient per a descriure-la. Evidentment, no tot són flors i violes, i poden sorgir complicacions o eventualitats que facin que el part no vagi com esperàvem, però llavors enlloc de lamentar-nos hem d’afrontar-les i trobar la manera de gaudir del naixement del nostre fill o filla. Mentre siguem conscients que el gir inesperat ha tingut un perquè (i per a ser-ne conscients ens ho han d’haver explicat), l’assumirem més fàcilment que si pensem que ens han fet una cesària perquè tenien ganes de plegar.

Properament parlaré sobre el pla de part, els punts que sol contenir i com ho enfoquem tot plegat a l’hospital. Bé, i de més coses que vagin sorgint a mida que escric. 

diumenge, 13 de novembre del 2011

Parlem sobre el part


EL PERQUÈ DEL PART NATURAL

Ja fa temps que tinc ganes de parlar sobre el part, concretament sobre els diferents tipus de part. Sóc conscient que el tema pot donar lloc a polèmica perquè no tothom veu les coses de la mateixa manera, però no per això deixaré d’expressar el que penso de tot plegat... i potser puc aclarir les idees a més d’una dona. Ja vaig parlar fa temps del fet que el “com” portar els nens al món era important per a algunes persones, mentre que d’altres es prenien el part com un pur tràmit a través del qual naixia el seu fill... avui parlem del “com”.  El tema és extens i vull dir moltes coses, així que ho dividiré en vàries entrades per no fer-ne una de massa llarga.

Fa anys, en el nostre medi es va passar del part sense analgèsia ni control ni intervencions mèdiques (i més d’una desgràcia) al part absolutament medicalitzat i controlat, en què la dona era un zero a l’esquerra i el personal sanitari adoptava un paper absolutament paternalista: un bon enema i un bon rasurat dels genitals, anestèsia fins les pestanyes per a que la partera no molestés, ben quieteta a la llitera, oxitocina sistemàtica perquè s’havia de parir ràpid que després en venien més, expulsiu sense cap mena de sensació, sempre en la mateixa posició, amb una episiotomia sí o sí, i a vestir ràpid el nadó per a que no agafés fred... de fet parlo en passat però malauradament en alguns llocs això és el pa de cada dia. Avui dia, encara hi ha sales de parts que funciona com una fàbrica de nadons, amb romanticisme zero... com diria una ex-companya meva, “com una fàbrica de salsitxes”.

Què ha fet la societat envers això? Reaccionar i oposar-s’hi. Per què? Perquè avui dia la gent està informada. La paraula “part” té 68 milions de cerques mensuals a Google. “Part natural” en té 27.100, és a dir, gairebé 1000 diàries. Això demostra que la gent cerca informació sobre el tema, i com més informats estem més crítics i analítics som, i qüestionem el que ens envolta. La informació es troba a l’abast de tothom... però hi ha tanta informació a la xarxa que no ens podem refiar de tot el que llegim. I si a això sumem que un cop digerim el que llegim ens muntem la nostra pròpia pel·lícula i a més a més potser també la pengem a la xarxa, podem acabar amb un bon cacau mental. Així com la informació és bona, la desinformació i la mala informació juguen moltes males passades. Si fes una llista de totes les absurditats que he sentit a la consulta o que he llegit a la xarxa no acabaria mai. Un exemple: que l’analgèsia peridural retarda la pujada de la llet... científicament això no té ni cap ni peus, però la gent s’ho creu, i llavors un es fica en un fòrum d’Internet i ho explica, i un altre ho llegeix i ho explica en un altre fòrum, i fent el cafè amb les amigues, i ja l’hem feta grossa... a l’hora de parlar de parts tothom en sap molt, i és un tema prou seriós com per anar amb peus de plom.

Avui dia es parla molt del que la gent anomena “part natural”, i a mi aquest terme no m’agrada gens. No perquè no m’agradin els parts que s’anomenen així, sinó perquè prefereixo anomenar-lo “part sense intervenció”. De fet, cada part és diferent, no n’hi ha dos d’iguals, i per tant classificar-los en dos o tres tipus no és fàcil. Després hi ha el que la gent anomena “part respectat”, que ve a ser un part en què encara que s’intervingui mèdicament es respectin les decisions de la pacient i el seu ritme, no se separi el nadó de la mare si no és indispensable, i una sèrie d’actuacions que en realitat haurien de ser universals i que en definitiva fan que es visqui el part d’una manera més humana i no com una operació d’apèndix... així que aquest terme de “part respectat” hauria de ser aplicable a tots els parts. Per tant, un part “natural” generalment es considera “respectat”, però no tots els parts “respectats” són “naturals”.

Cada vegada més, a la consulta em diuen “vull un part natural”. El primer que faig és preguntar què entenen per part natural. Una resposta que rebo sovint és “que no em posin l’epidural ni oxitocina i que no em trenquin la bossa”. I per què? Perquè temen tot el “pack” que he comentat uns paràgrafs més amunt. La gent té por, i no por a parir (d’aquestes també n’hi ha), sinó por a que li facin una cesària, por a que el part no progressi per l’anestèsia i la manca de moviment, por a que els punxin l’esquena, por a que la separin del seu fill, por a que li facin una episiotomia enorme... i això pot ocasionar desconfiança envers les intervencions mèdiques i el personal sanitari. I la gent sovint associa l’analgèsia peridural a tot això. La gent té por a la intervenció mèdica, i és perquè fins ara ens havíem passat amb la medicalització.

Després hi ha qui vol un part sense intervenció per convicció: perquè vol parir sense cap element extern, sense cap intervenció més enllà de la pròpia natura, sense medicació, de la mateixa manera que s’ha parit tota la vida, confiant en el seu propi cos.... i de totes les dones que em demanen un part natural el primer dia, aquestes són la minoria.  I aquestes tenen molt clar què és un part natural, generalment estan molt informades, han llegit molt, i saben el que volen i el que no, i es preparen per al part físicament i mentalment mesos abans.  Però entre elles hi ha un petit subgrup de dones que desconfien totalment dels metges, que senten la paraula “ginecòleg” i s’imaginen el monstre de la destral... i tenir-les de pacients no és fàcil, i a sobre sembla casualitat però tenen la mala sort que se’ls giren els astres en contra i fan complicacions que capgiren els seus plans. I d’on ve això de tenir por als ginecòlegs? Hi ha moltes associacions i pàgines web on als ginecòlegs ens diuen de tot menys guapos. Venen la imatge de la llevadora com l’ésser respectuós, que desprèn amor per la partera amb efervescència, i mentre es troben en ple part idíl·lic apareix el ginecòleg amb el Ducados a la boca i les tisores de podar. I com diu la frase feta, “ni tots moros ni tots cristians”, no es pot posar tothom al mateix sac... a mi em fa mal llegir segons què sobre la meva professió i els meus companys.  

Tampoc es pot generalitzar per hospitals: hospital X partidari del part natural, hospital Y fàbrica de salsitxes. Jo crec que depèn de les persones que hi treballin en aquell moment, i de les ganes que hi posin, i del col·lapse que hi hagi. Hi ha centres amb molta fama de ser respectuosos, i d’altres amb fama de tot el contrari. S’expliquen experiències bones i dolentes de tot arreu. La gent està contenta si s’han complert les seves expectatives, i aquestes poden ser simplement que la mare i el nadó es trobin en bon estat de salut, o també haver gaudit del part, haver parit sense dolor, haver parit sense analgèsia, o haver parit per cesària el dia i l’hora acordats... per a gustos els colors. Si un hospital té fama de fer molts parts “naturals”, hi anirà molta gent, encara que vulgui parir amb analgèsia peridural, perquè això és una etiqueta positiva. La gent percep que allà els tractaran millor, que els cuidaran més. Si algú del nostre entorn ha quedat content d’un centre, hi anirem més convençuts que si algú ens n’explica males experiències. La fama fa molt: ven alguns centres i en condemna d’altres.

En resum, opino que la creixent demanda de part sense intervenció mèdica és la resposta de la societat envers l’excessiva i generalitzada medicalització dels parts. Tard o d’hora havia d’arribar, i més en una societat com la nostra on la informació es troba a l’abast de tothom. Els professionals que ens dediquem als parts hem de conèixer aquesta demanda i fer-li lloc en la nostra pràctica diària.

Em queden moltes coses per comentar: què és un pla de part, quan es pot dur a terme un part sense intervenció i quan no, quines actuacions tenen sentit i quines no... però en vull parlar detingudament i em sortiria una entrada de 15 pàgines, de manera que avui acabo aquí i seguiré preparant la propera.