Avís important

El contingut d'aquest bloc és informatiu i no substitueix en cap cas la consulta presencial amb el professional de salut pertinent, sino que la complementa. En cas de dubte, contacteu amb el vostre especialista.

dimarts, 22 de març del 2011

Després d'una cesària... una altra?


A l’Estat Espanyol la taxa de cesàries oscil·la entre un 20-25% en alguns centres públics i més del 35% en alguns centres privats. Moltes d’aquestes dones es tornaran a quedar embarassades, i totes elles es preguntaran: “aquesta vegada també pariré per cesària?”. La resposta no serà sempre la mateixa, i dependrà de molts factors que tot seguit comentarem, però aproximadament un 60% d’aquestes dones podran tenir un part vaginal.

El part vaginal després de cesària (PVDC) és possible. És un part de més risc, però també ho és un part múltiple, una anèmia severa, una hipertensió... el factor de risc hi és, i no ens ha d’espantar... també una segona cesària té més riscos que la primera, i una cesària per natges té més riscos que una amb el fetus en presentació cefàlica, però són situacions que no podem canviar i per tant hem de mirar endavant i afrontar-les. I què ens fa por del PVDC? El fantasma de la ruptura uterina.

La ruptura uterina consisteix en la separació de les dues vores de la cicatriu de la cesària prèvia a la matriu (en alguns casos també pot afectar el cos de l’úter, però més rarament). Això pot provocar pèrdua del benestar fetal i sagnat cap a l’abdomen de la mare, requerint una solució quirúrgica urgent. Això, per sort, passa poc sovint, aproximadament en un 4 per mil dels casos quan el treball de part és espontani i fins un 11 per mil quan s’utilitza oxitocina. Tot i ser una complicació poc freqüent, tots els osbtetres ens hi hem trobat algun dia. De vegades es detecta en el moment de fer una segona cesària, i simplement es veuen les vores de la cicatriu separades sense sagnat, però d’altres dóna la cara durant el treball de part o després de l’expulsiu i s’ha d’actuar amb urgència.

Per tant, la ruptura uterina pot existir, i la pacient ha d’estar informada d’aquesta possibilitat. I aquí tenim la primera condició que s’ha de donar per a un PVDC: l’acceptació de l’embarassada, un cop adequadament informada tant dels riscos com dels beneficis. Si una pacient amb una cesària prèvia no està disposada a parir, li farem una segona cesària. I aquí juguen un paper fonamental tres coses: en primer lloc, com donem la informació (podem ser més o menys catastrofistes i transmetre més o menys seguretat... les coses es poden pintar de moltes maneres),  en segon lloc l’experiència prèvia de la pacient i el record que li hagi quedat, i en tercer lloc el tema de l’anterior entrada d’aquest bloc: el “com” és important? 
Hi ha dones que de seguida es decantaran per una segona cesària, ja sigui perquè no donen importància al “com” ve el seu fill al món, o perquè l’anterior vegada van estar un dia sencer de part abans que els fessin la cesària, o perquè el risc de ruptura uterina les aterroritza... o la suma de tot això.
Altres dones, en canvi, després de passar per una cesària tenen ganes de viure l’experiència d’un part vaginal. Són les que donen importància al “com”, o les que no s’espanten davant del risc de ruptura uterina i pensen que un part vaginal pot ser millor per a elles. Moltes d’aquestes, si es donen una sèrie de circumstàncies favorables, tindran el seu esperat part vaginal, i en gaudiran.

Què més necessitem per tenir un PVDC, a banda de voler-lo? D’entrada, que no es repeteixin les circumstàncies de la cesària prèvia. Si l’altra vegada es va fer una cesària per presentació podàlica, i ara el nadó està col·locat en presentació cefàlica, no hi ha res que a priori ens digui que aquest no pot néixer per via vaginal... després ja es veurà, potser s’hi suma alguna altra cosa i no pot ser, però ja es veurà sobre la marxa. El mateix passa quan la cesària prèvia va ser per una sospita de pèrdua de benestar fetal, una placenta prèvia, etc, és a dir, situacions que ara no hi són.
Quan la cesària va ser, per exemple, per una desproporció pelvifetal (fetus més gran que el que la pelvis era capaç d’assumir), amb un nadó no massa gran que no va poder sortir per via vaginal,  aquesta vegada la pelvis de la mare continua sent la mateixa, i difícilment sortirà per baix un nadó de pes similar a l’anterior. En canvi, quan la desproporció va ser per exemple per un nen de 4 quilos i aquest calculem que en pesa 3, té números per poder néixer per via vaginal.
Si la cesària prèvia va ser per una patologia materna que contraindica el part vaginal (per exemple algunes cardiopaties), i aquesta patologia continua sent present, optarem per una nova cesària. I si per complicacions quirúrgiques de l’anterior cesària es va fer la incisió al cos de l’úter, el risc de ruptura uterina és més elevat i s’aconsella una nova cesària.

Ja tenim, doncs, una embarassada amb cesària prèvia que desitja un part vaginal i en la qual no es repeteixen les circumstàncies que van motivar la cesària. Aquí, per tenir la situació ideal, ens falta una cosa: el treball de part espontani. Això ens facilita molt les coses a tots. No és el mateix trobar-nos a la setmana 42 amb un coll de la matriu immadur que no pas que la pacient ingressi a l’hospital amb contraccions regulars, amb una dilatació de 3-4cm (o més), un fetus ben posicionat i amb el cap ben encaixat a la pelvis... Quan el treball de part és espontani, la taxa d’èxit (entenem èxit com a part vaginal) és molt més gran, i la de complicacions molt més baixa.  Per tant, hem de tenir paciència i esperar que el part comenci sol.

Però clar, no podem esperar eternament... si cal, es pot induir el part? Sí, tot i que la inducció baixa el percentatge d’èxits (qualsevol inducció del part pot fallar, sigui amb cesària prèvia o sense). Amb un control adequat de l’activitat uterina (les contraccions), es pot utilitzar oxitocina en cas de necessitat. S’ha d’utilitzar la dosi més baixa possible, administrada lentament, evitant un excés de contraccions (anomenat hiperdinàmia) que ens augmentaria el risc de ruptura uterina. Per tant, una oxitocina ben administrada pot tenir més avantatges que inconvenients.
L’ús de prostaglandines per a madurar el coll de la matriu ja és més controvertit, i se n’ha escrit de tot (sobre tot pel que fa a taxes de ruptura uterina). En alguns centres es fan servir, i en d’altres no. El cas és que si s’utilitzen, s’ha de controlar molt bé la dinàmica uterina, perquè poden provocar més hiperdinàmies que l’oxitocina, però alhora seran l’única arma per posar de part una embarassada amb un coll immadur (tancat i sense esborrar)... l’oxitocina sobre un coll immadur poca cosa farà. Està clar que la situació ideal és el treball de part espontani, però si hi ha indicació d’acabar l’embaràs i es desitja un part vaginal, alguna cosa hem de fer.

Durant el part, el fet de tenir una cesària prèvia fa que haguem de tenir controlats tant el benestar del nadó com l’activitat uterina per detectar possibles hiperdinàmies. El mètode que ens combina les dues coses és la monitorització maternofetal, les famoses “corretges”. No és necessària una monitorització interna, amb l’externa sol ser suficient, però sí contínua per tal de detectar les eventuals complicacions. L’analgèsia peridural no està contraindicada, i de fet és una bona idea per a poder actuar ràpidament en cas de complicació.  En alguns centres l’expulsiu és instrumentat (espàtules, fórceps, ventosa) de manera sistemàtica per evitar que aquest es perllongui massa (tot sempre encaminat a evitar la ruptura uterina), i en d’altres s’actua segons com vagi tot, permetent el part eutòcic (normal) quan tot va rodat. Un cop s’ha produït el deslliurament (sortida de la placenta), hi ha qui revisa internament la cicatriu de la cesària prèvia per comprovar-ne la integritat, i hi ha qui no ho fa per sistema... sobre això també hi ha nombrosos estudis amb pros i contres.

Quan ja s’ha passat per dues cesàries, totes les recomanacions van a favor d’una cesària, i abans que comenci el treball de part. El risc de ruptura uterina ja s’eleva força més, i cap obstetra ho aconsella.  En molts centres s’aconsellarà una lligadura de trompes després de la tercera cesària per a evitar més embarassos, informant la pacient del risc d’una quarta gestació. En canvi, en països com Brasil, amb una de les taxes de cesària més altes del món, quartes i cinquenes cesàries són el pa de cada dia.

Què faig jo a la consulta i, en general, els meus companys d’hospital? D’entrada, intentar esbrinar què va condicionar la cesària anterior, cosa que no sempre és possible si s’ha fet en un altre centre, ja que  moltes vegades la pacient ni ho sap (perquè no la van informar, perquè no va preguntar, perquè no ho va entendre...). Després, informo la pacient i la seva parella sobre els riscos i beneficis del part vaginal en el seu cas concret, i plegats decidim si optem per intentar un part vaginal o per una cesària. Si optem pel part vaginal,  esperem a que aquest es desencadeni espontàniament, i si arriba el dia en què ens plantegem una inducció en tornem a parlar i, segons les condicions del coll de la matriu i els desitjos de la pacient, induïm el part o programem una cesària.

En resum, el part vaginal després d’una cesària és possible sempre i quan la pacient hi estigui d’acord i no es repeteixin les circumstàncies que van motivar la cesària prèvia, i l’ideal és que el part comenci espontàniament. La ruptura uterina és una complicació a tenir en compte, que hem de saber detectar i solucionar,  però no ens ha d’ennuvolar el camí. 

9 comentaris:

  1. Que bé Laura aquesta entrada! A mi em feia molta por el part (això de que un cap d'aquest diàmetre surti per les meves parts, així d'entrada, no em feia cap gràcia, què vols que et digui), però em van fer una cessària programada, i malgrat la por que tenia em vaig quedar amb les ganes de saber què era parir i quina era la sensació.

    La cessària va ser per patiment fetal, manca de líquid amniòtic i per CIR, i per tant d'entrada suposo que no té per què repetir-se, però això de la ruptura de la cicatriu que tan bé expliques encara augmenta la meva por al dolor del part, hi ha experiències properes a mi on gairebé es trenca la cicatriu i vaja, aquestes coses espanten...

    ResponElimina
  2. He de dir que després de passar per un part vaginal i deprés per una cesàrea programada, si hem de parlar de "gaudir" (tot i que no crec que sigui la paraula adequada) em quedo sense dubtar-ho amb la cesàrea programada!
    Hi ha moltes futures mares que es pensen que seran millors mares o se sentiran més lligades al nadó si passen pel procés natural i dolorós d'un part vaginal i s'encaparren i , si pel que sigui, s'ha d'acabar amb cesàrea s'ensorren!! Això no té ni cap ni peus!
    Està clar que el millor serà sempre un part vaginal el menys intervingut possible, però gràcies a Déu la ciència ha evolucionat, cosa que ens permet redireccionar situacions que podrien tenir finals dramàtics.
    Jo em sento molt millor després d'haver parit per cesàrea perquè físicament em trobo moolt millor, cosa que em permet dedicar-me molt més a la meva nena que després de parir per part vaginal que em va tenir 1 mes fora de combat!

    ResponElimina
  3. El teu bloc ha estat tot un descobriment, m’encanta poder llegir sobre aquests temes en termes que qualsevol pot entendre, sabent que hi ha una professional darrera que també és mare.

    Jo vaig tenir cesària (per patiment fetal durant el part) i sóc de les que es preocupen pel “com”, per a un segon part voldré PVDC. Però, imaginant que pel que sigui, ja es vegi que serà cesària, puc demanar que com a mínim no es programi i que me la facin quan jo espontàniament em posi de part? Per a mi seria important.

    I un altre tema, realment cal fer la rehabilitació després de la cesària a una sala sola, sense el marit i el nen? Trobo que això és tenir poc respecte cap a la dona acabada de parir. En el meu cas, perquè era de matinada em van dir que faria la rehabilitació a la meva habitació, així que vaig tenir sort. La meva experiència em diu que si et van venint a controlar, no suposa cap risc i és millor per a la mare i la criatura. Pot una partera (donant el seu consentiment per escrit i signat) demanar de fer la rehabilitació a la seva habitació?

    Gràcies.

    ResponElimina
  4. Hola Raquel! En el teu cas, tenint en compte la causa que va motivar la teva cesària, no veig per què a priori no es pot intentar un part vaginal. En el cas que prèviament es decidís una cesària, programar-la o no dependria de què està motivant aquella cesària.

    Pel que fa a la reanimació posterior a la cesària, l'anestèsia utilitzada (dosis més elevades que per a un part) requereix uns controls estrictes en el postoperatori immediat. El lloc on es realitzen aquests controls depèn de l'organització de cada hospital: en alguns llocs es fa a la mateixa sala de parts, en d'altres en sales de reanimació comunes per a tots els pacients operats i en d'altres directament a l'habitació. Però sí, aquests controls s'han de fer, i en una planta d'hospitalització la logística i els pacients a càrrec de la mateixa infermera no permeten aquesta atenció. La situació ideal seria que la reanimació es fes en alguna zona on es permetés la presència del pare i del nadó, però en molts centres no és així.

    Et desitjo tota la sort del món de cara a un futur part!

    ResponElimina
  5. Gràcies per la teva resposta, Laura, que com que sóc un cas no he llegit fins avui...
    Entenc que és necessari un control i potser sí que fer a planta el control a totes les que acaben de passar per una cesària seria massa feina (tot i que el desitjable seria que no s'ajuntessin massa cesàries, no?) però sí que opino que haurien d'anar canviant els protocols per a permetre fer la recuperació amb el fill en braços. M'han explicat situacions horroroses, mares plorant, desesperades per poder moure ja les cames, i que les han tractat molt malament, com si fossin nenes petites capricioses. No, són mares amb un coctel hormonal, que se senten buides perquè acaben de parir i no poden tenir el fill en braços...
    Crec que si m'han de programar una cesària, subornaré al meu ginecòleg per a que la programi de matinada, almenys com l'altre cop em deixaran fer la recuperació a l'habitació. ;)

    ResponElimina
  6. Hola Laura, vas assistir divendres passat el nostre part i t'informo que he publicat al meu facebook aquest text sobre l'experiència, Merci ;-)


    Ja tenim a la nostra Júlia i per això vull agrair a aquelles dones que comparteixen les seves experiències, que el part, PVDC part normal desprès de cesària prèvia anés tan bé... Després que em digués la meva doctora que a la setmana 40 la peque no estava encaixada i que potser tindria una nova cesària si no em posava de part sola, vam anar a caminar, primer día 2 Km, segon día 3 Km. Ja portava 2,5 setmanes amb molts dolors, els pròdoms de part, i estava cansada...però el dia de 12 de juny a punt de ser lluna plena i després de caminar 2 Km, fer dansa del ventre (com aquell que diu) i pilota pilates...vaig trobar un preciós escrit sobre els pròdoms a la següent adreça http://www.lactandoamando.com/2013/04/prodromos-de-parto-o-fase-pre-parto.html. Em va animar molt i aquella nit de lluna plena es va trencar la bossa una mica. El part va ser una experiència molt maca. I sí sense Xavier Murugarren (el meu marit) no ho podria haver fet, em va aguantar 4 hores de peu sense anèstesia dilatant, i sí que em va servir la seva música, les seves carícies, petons, massatge a l'esquena, recolzar el meu cap a la seva panxa quan creia que no podia més...T'estimo Xavier Murugarren perquè sé que el teu paper no ha sigut fàcil, potser has patit més que jo, quasi bé he vist llàgrimes als teus ulls perquè havies palpat el cap abans que sortís, i vas veure més coses que jo mateixa, segur que aquesta experiència tan gran...com diu la nostra IVET "GRAAANNN" ens uneix més! No vull deixar de donar les gràcies també a la nostra doctora Laura Rodellar que té un blog fantàstic laurarodellar.blogspot.com/ i que a lo natural em va deixar parir a la sala de dilatació i no vaig veure els aparells de Quiròfan, gràcies per venir tan ràpid a l'Hospital amb la seva nena de 5 anys i també a la llevadora Núria una dona genial, sincera que em va treure el millor de mi mateixa...Bé si esteu pensant o a punt de parir, només dir que PODEU, jo PUC tu POTS! I

    ResponElimina
    Respostes
    1. Moltes felicitats família! Un plaer compartir el moment amb vosaltres.

      Elimina
  7. Gràcies per aquest blog i aquests articles!
    Llàstima de no haver trobat professionals amb la teva sensibilitat en el naixement dels meus tres fills.
    Tinc tres nens meravellosos. Recordo l'embaràs amb tendresa, però els tres naixements amb indignació. Amb la indignació de no sentir-me'n protagonista, sinó un objecte en mans dels metges.
    1r. Naixement. Aquella nit no podia dormir. Em sentia extranya. A la matinada tenia algunes contraccions. El meu marit havia de marxar a treballar fora, durant unes 12 o 13 h. Tenia por de no ser al part i davant del dubte de tota primerissa (estem o no de part?) vam anar hospital. Les contraccion van anar a menys. En arribar ni en tenia. El gine de guàrdia, però va valorar que estava dilatada, que era part i em van posar corretges i allitar. Recordo passar hores així. Els demanava posar-me de peus i caminar. El meu cos m'ho demanava. Però el protocol mèdic no ho permetia. Finalment, van trencar-me la bossa i posar oxcitocina. A partir d'aquí tot va ser molt ràpid. Però em van induir el part. En la revisió postpart vaig percebre la indignació del meu gine: "te'l van provocar!?!... no ho acabo d'entedre..."
    2n naixement. El més dur, però comprès. Ressignació (meva i del gine) davant d'una cesàrea programada a les 37 setmanes. El nen tenia un nus verdader al cordó. Cesàrea molt digna i ben portada per equip que va empatitzar amb el meu disgust per no poder parir el meu fill.
    3r naixement. Haviem pactat amb el gine (proposta clara d'ell mateix) que calia intentar un PVDC. Diumenge a les 6:39:trenco aigües. Arribo sense contraccions a l'hospital (ja veia q allò no afavoriria la meva petició de part, però els vaig demanar que sense patir ni jo ni el nen no volia córrer). La llevadora va compartir amb mi de seguida. El gine de guardia, ja d'entrada, va parlar-me del risc de ruptura uterina, també que no podia estar amb la bossa trencada gaire temps, etc. ell apostava per cesàrea imminent. Pel pes de la opinió del meu gine i de la llevadora m'ho va deixar intentar. Vaig anar a sala de parts amb peri i tot. A les 13 va decidir que allò no prosperava i va dictar cesàrea. Vaig tenir bona recuperació. Tot i una sutura mal feta i lamentable... però emocionalment em vaig sentir malament durant mesos. Sense comprendre perquè una nova cesàrea, sentint que no havia pogut parir,... Novament vaig veure en meu gine amb rostre de dubtes comentant: "Ostres! Només que s'hagués esperat un dia m'hauria trobat a mi de guardia..."
    Tibdria ganes de tenir un quart fill. Però no sé si és viable després de dos cesàrees. La idea d'una tercera m'aclapara. Si sabés que el puc parir no dubtaria. Però és realment difícil, oi, un PVD2C?
    Gràcies!


    ResponElimina