Avís important

El contingut d'aquest bloc és informatiu i no substitueix en cap cas la consulta presencial amb el professional de salut pertinent, sino que la complementa. En cas de dubte, contacteu amb el vostre especialista.

dijous, 5 d’abril de 2012

Parlem de cesàries - III

COM ES FA UNA CESÀRIA?

Porto un parell d’entrades parlant sobre cesàries, però fins ara no he explicat en què consisteix aquesta intervenció. No només les capes que tallem fins a arribar al nadó, sinó també què es cou dins del quiròfan.

La cesària és una intervenció quirúrgica, i com a tal es fa al quiròfan en condicions d’asèpsia (higiene exhaustiva).  Això vol dir que tothom que entra allà dins ha de dur barret quirúrgic i mascareta. I tots els professionals que fiquen la mà a la panxa de l’embarassada s’han de rentar les mans de manera sistemàtica i minuciosa amb un sabó desinfectant especial. Després han d’entrar al quiròfan sense tocar res (típica imatge de cirurgià amb les mans enlaire), eixugar-se amb tovalloles estèrils i posar-se bata i guants estèrils. Un cop disfressats, ja es diu que estan rentats, i no poden tocar absolutament res que no sigui estèril... no com en algunes sèries de la televisió en què es retoquen els cabells amb els guants posats.

Com tota cirurgia, la cesària requereix anestèsia, que acostuma a ser regional (peridural o intradural). Si la dona ja porta analgèsia peridural, s’aprofita el catèter per a administrar més anestèsic, i si no en porta habitualment es fa una anestèsia intradural (també a l’esquena, d’actuació ràpida i durada limitada). En casos molt concrets, sobre tot quan l’anestèsia regional no és possible, pot ser necessària una anestèsia general.

Si fem la cesària amb anestèsia necessitem un anestesiòleg. Aquest professional és un metge especialista en Anestesiologia, Reanimació i Tractament del Dolor. Una vegada en una cesària una pacient li va preguntar a l’anestesiòloga què s’havia d’estudiar per a ser-ho, i la doctora es va ofendre una mica (va ser un moment còmic). 
Un altre paper important és el de la infermera instrumentista (o infermer). A banda d’allargar el braç quan diem “bisturí”, com a les pel·lícules, controla el material i el recompte final de gases, entre d’altres tasques. Li donarà suport una altra infermera i/o una auxiliar d’infermeria.  
La cesària la fa un obstetra, i necessita un ajudant, que normalment és un altre obstetra, però també pot ser un cirurgià. En cas d’emergència es pot fer sense ajudant, amb la col·laboració de la infermera instrumentista, tot i que la presència de l’ajudant s’agraeix molt. 
Igual que en un part, en una cesària cal una llevadora. Acompanya la mare i s’encarrega de rebre el nadó i de pesar-lo, vestir-lo, etcètera. En alguns hospitals hi ha un pediatre de manera rutinària a totes les cesàries, i en d’altres només en casos d’alt risc.

Bé, ja hi som tots... bé, tots no, falta el pare de la criatura (o l’altra mare en alguns casos). Fa uns anys era impensable que el pare pogués entrar al quiròfan. Darrerament, paral·lelament a la tendència a desmedicalitzar tot el procés del part, també es tendeix a humanitzar una mica més la cesària (dins la fredor que implica un quiròfan), i en alguns centres es permet l’entrada del pare al quiròfan. De qui depèn la decisió? Una mica de tothom, però sobre tot de l’obstetra i de l’anestesiòleg, i també dels responsables de la sala de parts i per tant de les seves normes i protocols. Què ens pot frenar? La por a que es compliqui alguna cosa... però també es pot complicar un part. La meva experiència em diu que si alguna cosa va malament i no es té res a amagar, si l’acompanyant ha estat present en tot moment hi haurà menys recel que si se l’ha deixat fora. I si passa alguna cosa, sempre se li pot demanar que surti. No cal que estigui operant amb l’obstetra, pot estar assegut al costat de la mare sense veure ni una gota de sang. Alhora, per a la dona és molt positiu tenir una cara coneguda al seu costat, que l’ajudi a agafar el seu fill quan neix, i poder-hi compartir un moment tan preuat. No tots els pares volen entrar, n’hi ha que prefereixen esperar fora perquè l’ambient d’un quiròfan els posa nerviosos o pensen que es marejaran.

Quan l’anestèsia està administrada, a la mare se li col·loca una sonda vesical per a mantenir buida la bufeta durant la cesària, i ja podem començar. La sonda no és un element de tortura, és necessària per a no lesionar la bufeta com veurem a continuació. 
Un altre tema que preocupa les pacients i pregunten sovint a la consulta és la postura i si es lliguen els braços. L’embarassada es col·loca estirada panxa amunt i amb els braços en creu. Això no és així per motius religiosos, sinó per a tenir un accés ràpid i fàcil a la via venosa de la mare i per a que les mans no ens contaminin el camp quirúrgic estèril. Els braços de vegades es fixen als braçals, sobre tot si la mare té tremolors o està molt nerviosa, perquè més d’una ha ficat les mans en plena zona estèril. Evidentment, quan neix el nen i el porten amb la mare, aquesta pot abraçar-lo i no cal que es quedi com un sant crist tota l’estona, però sempre amb algú al costat vigilant que no posi les mans al camp (i que no li caigui la criatura).

Un cop estem rentats i amb tot a punt, pintem la panxa de la mare amb un líquid desinfectant (povidona iodada o clorhexidina) i la tapem amb llençols estèrils, deixant al descobert la zona on farem la incisió (el tall). Actualment el 99% de les incisions es fan horitzontals, dos dits per sobre del pubis, en una zona que quedarà tapada pel bikini. És a dir, a la platja ningú sap a qui li han fet una cesària.


D'aquesta cesària fa tres anys. Aquesta noia cicatritza molt bé, però no tothom ho fa de la mateixa manera. Com veieu, la localització de la incisió és discreta.

Per tant, comencem: “Bisturí”. Tallem la pell i arribem al teixit subcutani, que és bàsicament greix. Aquí entra en joc el bisturí elèctric, i se sent la característica olor de pollastre cremat dels quiròfans. Per sota del teixit subcutani hi ha l’aponeurosi (també anomenada “fàscia”), una capa molt important a l’hora de tancar, perquè és el pilar principal de la paret abdominal). Per sota trobem la capa muscular: els músculs rectes abdominals i els piramidals. Tot el que podem anar obrint amb els dits, com quan cavem un forat a la sorra de la platja, ens estalvia temps i sagnat. Un cop obert el múscul, ja som dins la pelvis. Aquí trobarem la matriu, que és el nostre objectiu, però també els budells, la bufeta i altres elements perillosos que no hem de tocar. Els budells els podem apartar fàcilment, i la bufeta l’evitarem gràcies a que la dona va sondada i a més a més la separem de la part del davant de la matriu. 
Ara ja podem obrir la matriu. La incisió es fa en una zona anomenada segment uterí, que és una zona virtual que separa el cos i el coll de la matriu i que durant el treball de part es desplega i s’afina. Si la dona no està de part, el segment és més gruixut, i per tant sagna una mica més. Quan obrim la matriu, surt el líquid amniòtic i l’aspirador ha de treballar. Ha arribat el moment de treure el nadó, pinçar i tallar el cordó i donar-li a la llevadora. Si el nen està bé, la llevadora el pot portar directament amb la mare per a que facin pell a pell igual que en un part vaginal, i en cas contrari el durà a la taula de reanimació (la mateixa que hi ha a les sales de parts, amb escalfor). 
Si no hi ha cap problema mèdic i hi ha bona voluntat per part del personal, és possible iniciar la lactància materna al mateix quiròfan, i l’oxitocina segregada contribueix a la contracció de la matriu.


Aquesta foto està feta pel pare del nen, que es va mantenir en tot moment a la capçalera de la mare. Petits detalls com aquest disminueixen l'angoixa que implica haver de passar per quirofan.

Ja tenim el nadó fora, i tothom està content però hem de seguir treballant sense pausa i no ens podem entretenir amb felicitacions, no és que siguem antipàtics: les vores de la matriu sagnen, i per tant hem de treure la placenta i suturar la matriu amb alegria. Un cop fet això, i donat algun punt de reforç si s’escau, revisem l’anatomia de la pelvis i anem tancant les capes de la panxa que prèviament hem anat obrint. La pell es pot tancar amb grapes, punts simples o amb una sutura intradèrmica (per sota de la pell); el resultat estètic final és similar, i les grapes són molt ràpides de col·locar.
Abans de treure’ns els guants, comprovarem que la matriu es vagi contraient com toca i que les pèrdues vaginals siguin normals, i ara sí, ja ens podrem relaxar i felicitar la mare i explicar-li els detalls de com ha anat tot. Llavors el personal d’infermeria netejarà la mare i li taparà la ferida.

Pel que fa al postoperatori, mentre dura l’efecte de l’anestèsia la mare precisa vigilància estreta. On? Depèn del centre i de la seva logística. En alguns llocs se separa la mare i el nadó perquè no es permet l’entrada del petit a l’àrea de Reanimació, i en d’altres aquesta vigilància es du a terme a la mateixa sala de parts o la planta. Tenint en compte que el millor per a la mare i per al nadó és no separar-se i iniciar la lactància materna precoçment (si es desitja), els hospitals han de treballar per a aconseguir àrees de Reanimació on el nadó pugui estar present, i em consta que així es va fent. Amb bona voluntat per part de tots, tot és possible.

L’estada a l’hospital després d’una cesària dura entre quatre i cinc dies si tot transcorre dins la normalitat. La sonda vesical es manté entre 12 i 24 hores, i passades 4-6 hores ja es pot començar a ingerir líquid i aliments (aquest interval varia segons el centre hospitalari). El primer dia la mare està cansada i adolorida i no està per gaires festes, i és millor que el gruix de visites es reparteixi entre els propers dies. El segon dia ja es veu una mica la llum, i el tercer la recuperació és molt més notòria. Un cop a casa, no s’ha d’oblidar que aquella dona ha estat sotmesa a una cirurgia, i per tant no es pot esperar que el primer dia estigui al peu del canó i surti al carrer, tingui la casa com una patena i rebi les visites amb bona cara. I a més a més li sumem que té al seu càrrec un nadó de dies que la manté desperta durant la nit.

Espero que aquesta entrada pugui ajudar les embarassades (i les que planegen estar-ho) a fer-se una imatge mental d’una cesària. Som dones i ens agrada tenir-ho tot controlat, i per tant contemplar abans la possibilitat de cesària i visualitzar-la mentalment ajuda a digerir millor la notícia si arriba el moment, i alhora disminueix l’estat de nerviosisme. No hem parlat de riscos i complicacions, però si heu llegit totes les capes que travessem amb el bisturí veureu que tot i ser una cirurgia fàcil i agraïda també es pot complicar. Per tant, la cesària té més riscos que el part vaginal, i es reserva per a aquells casos en què el part vaginal no és possible. 

15 comentaris:

  1. uau, moltissimes gracies per aquesta minuciosa descripcio de com es una cesaria. Molt interessant!

    ResponElimina
  2. Una descripció fantàstica Laura, m'encanta llegir totes les teves entrades. Petons!

    ResponElimina
  3. Gràcies per la descripció, voldria fer-te una pregunta: a mi la incisió me la van fer vertical, hi ha alguna raó o va segons les preferències del ginecòleg??

    ResponElimina
    Respostes
    1. Hola Mordor,
      La gran majoria d'obstetres fem incisions horitzontals tret de casos molt concrets.
      Tenies ja una cicatriu vertical prèvia? Va ser una cesària urgent? Hi ha obstetres que quan fan una cesària molt urgent la fan amb la incisió vertical.

      Elimina
    2. Gràcies per contestar, no tenia cap cicatriu vertical. Va ser cesària urgent perquè després d'una inducció quan ja estava quasi dilatada del tot el nen va començar a tenir bradicàrdies. Pel que dius deuria ser per la urgència, no li vaig preguntar perquè en aquell moment no sabia res de cesàries i pensava que era normal la incisió vertical.

      Elimina
  4. Perfectament explicat.... A mi em vam posar també un drenatge, no sé si perquè va ser necessari a la meva cesàrea o perquè era un protocol de l`hospital...La veritat és que va ser super incòmode.... sobretot pel tema de la lactància...

    ResponElimina
    Respostes
    1. En alguns centres col·loquen drenatges a totes les cesàries, i en d'altres segons el cas: si sagna una mica més, si és una segona cesària... així que sí, va a gustos. I tens raó: és incòmode, i més si li afegeixes una sonda i la via venosa.
      Jo no en poso, i els meus companys de l'hospital tampoc.

      Elimina
  5. M’has fet venir molts records, m’has fet somriure i també m’has fet omplir de llàgrimes.
    A mi no em va agradar gens que em lliguessin, una mà ja la tenia lligada pel suero però l’altra… vaig assegurar que no la mouria en absolut però igualment em van lligar. Quan em van posar la nena a sobre (un momentet només) ja em van deslligar i no em van tornar a lligar. La nena no tenia res (8/9/10 del test Apgar) i un cop feta la revisió pel pediatra me la podrien haver posat a sobre, clar que tampoc ho vaig demanar, mare primerenca i superada per les circumstàncies.
    Sobre si el personal al quiròfan sembla o no antipàtic… resulta estrany però el que em va donar molta seguretat va ser que el ginecòleg que m’intervenia i la ginecòloga que m’havia visitat durant tot l’embaràs (formen part del mateix equip, alguns visiten i altres atenen parts però no sé per què ella estava allà a l’hospital i va asistir-lo) pràcticament no em van dir res en cap moment, parlaven del que farien durant el proper cap de setmana! Em sentia la mar de tranquil.la perquè sabia que si parlaven d’aquell tema era perquè tot estava evolucionant amb total normalitat, tanta que ni calia parlar del que feien. Recordaré sempre que ell parlava d’anar en veler. De fet, quan em va donar l’alta em va dir que se n’anava de vacances.
    El que em sembla IMPORTANTÍSSIM és no separar la mare del nadó en la recuperació. Jo vaig tenir sort i no ho van fer però és el que més angoixa em va produir quan em van dir que finalment hauríem de fer una cesària d’urgència i sé que moltes mares han plorat d’impotència perquè encara no se sentien les cames mentre els negaven veure els seus fills acabats de néixer.

    ResponElimina
    Respostes
    1. Això de passar la recuperació se el que és. No oblidaré mai l'estona que vaig passar intentant moure les cames per poder veure el meu fill. No tinc cap trauma per la cessària (no tenia gens idealitzat el part, només volia patir el menys posible...) però crec que no hauríen de fer passar a ningú per aquest tràngol si mare i fill estan bé.

      Elimina
  6. Moltes gracies per l´explicació!
    La veritat que ma tranquil•litzat una mica, perquè soc molt patidora i el mes de maig surto de comptes...
    M´agradaria sapiguer si a l´hospital general de Catalunya pot entrar el pare al quiròfan en cas de cesària, per mi seria molt important i també el fet de estar amb el nado al postoperatori i poder començar la lactància materna el mes aviat possible.
    Hi ha gent que m´ha comentat que això no serà possible, i la veritat es que tinc molta por de sentir-me sola en aquest moment tant important.

    ResponElimina
  7. M' ha agradat molt aquest post . M he sentit dir molts cops: "quina sort, el que t has estalviat, no has patit gens i el bebè tampoc..."
    Tinc 36 anys, 4 fills i 4 cesaries en 7 anys...
    No tinc cap "trauma" i la lactància ha estat molt exitosa amb tots els bebès.
    Em pregunto, hi ha alguna secuela que pugui patir amb el temps? El meu ginecòleg, de poques paraules, i optimista diu que no... Que no te perquè... Pero jo m ho plantejo!

    ResponElimina
  8. Laura al tornar a llegir aquest post amb més tranquilitat que la primera vegada, m'has fet plorar d'emoció.

    Llàstima que jo si que vaig estar separada de Carlota, i realment es passa molt malament. Però tinc que dir que tot l'equip mèdic es va portar de manera excel.lent tant amb mi como amb el meu home i la nena.

    Si por ser més endavant tenim un altre bebé tindrem un dilema per escollir entre el meu estimat Dr, Jimenez i tú :))

    M'encanta llegir-te, m'has acompanyat virtualment durant tot l'embaràs, sembla mentida que Carlota ja farà 5 mesos...

    Petons,

    Laura JC

    ResponElimina
  9. m'ha agradat molt com s'ha cometantdo.
    Vaig tenir una necessària en hospital de mataro, tot bé, execepto que sol · liciti que entrés la meva parella i no el van deixar. No em van separar del nadó, van demanar permís perquè el conegués el papa, seguida vaig començar l'AM.
    Només et comento que quan s'extreu el nadó, es nota. meva sensació és com un buit, o treure alguna cosa molt encaixat, vaig pensar que alguna cosa anava malament.

    ResponElimina
  10. Laura, una pregunta ràpida. Quan tingui el bebé farà just un any que hauré estat operada d'otosclerosis. En aquests casos, per tal de que no es mogui la protesis de l'oida operada... Ja obligatòriament es fa cesària?? Has tingut algun cas de mare operada d'otosclerosis. Gràcies.

    ResponElimina
    Respostes
    1. Hola Natàlia. En pacients operades d'otosclerosi, el risc que es mogui la pròtesi com a conseqüència del part és baix, però no inexistent. Cal valorar cada cas de manera individual, ja que una cesària tampoc té un risc zero. T'aconsello que en parlis amb el teu otorrino, que coneix el teu cas en concret.

      Elimina