Avís important

El contingut d'aquest bloc és informatiu i no substitueix en cap cas la consulta presencial amb el professional de salut pertinent, sino que la complementa. En cas de dubte, contacteu amb el vostre especialista.

dimecres, 4 de juliol de 2012

Per què fem tactes?


Una de les accions que fem més sovint els obstetres i ginecòlegs són els tactes vaginals. Aquesta exploració, que pot resultar poc agradable per a la pacient, ens aporta un ventall d’informació molt ampli.

En Ginecologia, els tactes ens permeten valorar la mida i la consistència de l’úter, masses ovàriques, dolor, etcètera. Actualment es disposa d’ecografia a gairebé totes les consultes, però fa vint anys els diagnòstics ginecològics es basaven en els tactes. Avui, però, em centraré en la utilitat dels tactes vaginals en Obstetrícia, és a dir, durant l’embaràs i el part. Per què? Doncs perquè moltes dones no saben per a què serveix un tacte, i a més a més tenen informació errònia al respecte (la qual també detallaré a continuació), i quan els diem que els farem un tacte sembla que els estem dient que els elefants volen. 

En què consisteix un tacte? Es tracta d’introduir dos dits (amb guants) a la vagina de la dona (estirada en posició ginecològica). Pot ser una mica molest i poc agradable, però no ha de ser dolorós. Quan fa mal, acostuma a ser perquè hi ha algun problema o bé per la resistència de la pacient (si no es relaxa la musculatura fer un tacte pot ser una odissea). Per a facilitar l’exploració, s’acostuma a utilitzar algun tipus de lubricant o vaselina.

El tacte vaginal ens permet obtenir informació sobre l’estat del coll de la matriu. Està tancat o dilatat? Està format o escurçat? El coll de la matriu, que és com el coll d’una ampolla, a banda de dilatar es va esborrant (com si anés desapareixent) amb les contraccions. Mitjançant el tacte, podem saber quants centímetres de coll queden i quants centímetres de dilatació hi ha (la dilatació completa són 10 centímetres).

A banda del coll, el tacte ens permet valorar com es troba el cap del fetus (o el cul, si està de natges) respecte de la pelvis. Quan faig ecografies la gent sempre em pregunta: “està encaixat?”. La meva resposta és “això t’ho dirà el teu metge quan et faci un tacte”. Sí que mitjançant l’ecografia ens fem una idea de si el cap està molt amunt o encaixadet, però el tacte ens dóna una idea més precisa sobre el tema.

Per últim, mitjançant el tacte podem valorar la pelvis de la dona. Fa unes setmanes vaig explicar que hi havia diferents tipus de pelvis, i segons això el part podia ser més o menys fàcil o més complicat. El tacte ens permet avaluar si el pubis és baix, les espines ciàtiques són prominents o si el sacre està inclinat cap endavant. Una pelvis poc adequada per parir potser no fa que programem una cesària d’entrada, però fa que la tinguem en compte, i alhora poder dir a una dona que té una bona pelvis per a parir li aportarà tranquil·litat i seguretat.

El part és un conjunt de tot, no només hi influeix la pelvis, i per tant en una mateixa exploració podem valorar diferents factors que hi intervenen: la pelvis, el coll de la matriu i el cap del nadó.

Una entitat en la qual el tacte va sent desplaçat per l’ecografia transvaginal és l’amenaça de part preterme. Quan hi ha contraccions abans d’hora, mesurar el coll de la matriu per ecografia és molt més precís per a avaluar el seu escurçament. Segons aquesta mesura, sabrem si ens trobem davant d’una situació d’alt risc de part preterme. No obstant, en el moment en què hi ha dilatació el tacte ens serà molt útil.

Només hi ha una situació en la qual els tactes estan prohibidíssims: en cas de placenta prèvia (placenta inserida a la part baixa de la matriu, sobrepassant el coll), ja que en tocar la placenta podríem desencadenar un sagnat important que posés en perill la mare i el nadó. En la resta de casos, no són perjudicials i a més a més, com hem explicat, ens aporten moltes dades.

Per tant, quan fem tactes?

- Si una dona gestant ve a Urgències per pèrdues (i no sabem que no estem davant d’una placenta prèvia), el tacte ens permetrà saber si hi ha modificacions en el coll de la matriu. En el primer trimestre, per exemple, un sagnat amb dilatació fa més probable que es produeixi un avortament que no pas quan el coll està tancat.

- Si una dona gestant consulta per algun tipus de dolor a la panxa, hem de descartar que hi hagi modificacions al coll de la matriu (encara que no detectem contraccions en aquell moment), ja que la nostra conducta serà diferent en un cas o en l’altre, i el grau d’urgència serà diferent.

- A la consulta, cap al final de l’embaràs, fem tactes per a fer-nos una idea de si el part s’apropa i si el cap es va col·locant cap a la porta de sortida. A més a més valorem la pelvis de la mare.

- Quan una dona gestant a terme consulta per contraccions, mitjançant el monitor controlarem el benestar del nadó i la intensitat i regularitat de les contraccions, però caldrà fer un tacte per a saber en quina fase del part ens trobem.

- Durant el treball de part, els tactes ens permeten conèixer l’evolució del part. Com ja hem dit, no només és qüestió de dilatació, sinó de descens del cap del nadó per la pelvis de la mare. No cal fer un tacte cada deu minuts, sinó que la tònica habitual és més o menys d’un tacte cada hora en parts medicalitzats i cada dues en parts sense intervenció.

MITES I PREGUNTES FREQÜENTS AL VOLTANT DELS TACTES

Els tactes fan que et posis de part?

Si els tactes provoquessin parts, tindríem cua a la consulta, però no és el cas. L’altre tema és la maniobra de Hamilton, que es fa mitjançant un tacte vaginal i que consisteix en separar una mica amb el dit la bossa amniòtica de la paret de la matriu. Aquesta maniobra sí que pot resultar dolorosa i es realitza amb la intenció d’activar el part. No té efectes secundaris, i l’ideal és consensuar-ho amb la pacient abans de fer-la, perquè si no li pujaran els colors.

Per tant, un simple tacte no provoca un part. Si algú es posa de part l’endemà d’haver anat a la visita i no li han fet la maniobra de Hamilton (se n’hauria adonat), és pura casualitat... tenint en compte que cap al final de l’embaràs es fa una visita setmanal, la coincidència no és pas estranya.

Els tactes tenen risc d’infecció?

Si fem un tacte a la consulta, amb guants i amb la bossa amniòtica íntegra, la probabilitat d’infecció és molt baixa a no ser que la dona tingui una infecció activa a la vagina (o passem el guant per algun lloc brut abans de fer el tacte). Si la bossa amniòtica està trencada, o hi ha treball de part, i fem molts tactes seguits (o separats en el temps però el treball de part dura moltes hores), el risc d’infecció augmenta. Sense tactes, la ruptura de bossa per si sola també té risc d’infecció, i per això administrem antibiòtics a la mare quan fa certes hores que s’ha trencat (12 o 18, segons el protocol de cada centre). Per tant, sempre hem d’evitar fer més tactes dels necessaris, sobre tot si estem preveient un part llarg. En cas de nadons prematurs, ruptures de bossa abans de les 36 setmanes, o que preveiem moltes hores per endavant, s’aconsella utilitzar guants estèrils per a la realització de les exploracions vaginals.

Es pot sagnar després d’un tacte?

El coll de la matriu és una àrea anatòmica molt irrigada, i més encara durant l’embaràs. En el moment en què es comença a modificar, es pot trencar algun capil·lar sanguini, provocant un petit sagnat de manera espontània. De la mateixa manera, amb el contacte (ja sigui durant una relació sexual o bé mitjançant un tacte) també es pot trencar algun petit vas. El que no seria normal és un sagnat moderat, com una regla.

Són imprescindibles els tactes?

Si hi ha símptomes sí. Sempre que el resultat del tacte ens faci decidir la nostra conducta, el tacte s’ha de fer. Si hi ha contraccions, hem de saber si la dona està de part. Si hi ha algun dolor a la panxa durant l’embaràs, hem de saber si això són contraccions i estan fent dilatar el coll. D’altra banda, si no hi ha cap símptoma, i la dona pel que sigui no vol que se li faci un tacte, el podem obviar. Si està de 38 setmanes i no té ni una contracció, no ens la trobarem pas a 5 centímetres de dilatació, i per si aquelles casualitats de la vida ho estigués ja començaria algun dia amb contraccions i arribaria a 7-8 centímetres a l’hospital. Ara bé, com ja hem explicat que els tactes no són perjudicials i ens aporten informació, no estan de més a les visites de control de les darreres setmanes de l’embaràs.

En resum, els tactes vaginals són l’exploració més habitual que practiquem els ginecòlegs. No tenen efectes secundaris i estan contraindicats en pocs casos molt concrets, i una mateixa acció ens aporta molta informació. No se n’han de fer més dels necessaris, i alhora són imprescindibles quan hi ha símptomes. Si algú té algun dubte al respecte del tema el pot comentar i l’afegiré a l’entrada.


4 comentaris:

  1. Hi ha força llevadores que no necessiten tactes per saber en quina fase del part es troba la dona, és clar que per a això fa falta que el part sigui fisiològic i que el professional tingui molta experiència en parts fisiològics.
    El meu segon fill va venir amb un embaràs i un part sense cap tacte, com a molt van mirar la línia púrpura un parell de vegades. Però va ser com actuava en cada moment el que va indicar l'avanç pel procés de part.

    Sí que hi veig un problema als tactes: es tracta d'una maniobra a les parts més intimes d'una dona. Està clar que sou professionals però els ginecòlegs sou persones força vegades no gaire conegudes, sovint homes. I pot ser incòmode i desagradable per la dona que algú amb qui no té confiança li toqui. Segurament moltes no diuen res en el moment i ho soporten pensant que és necessari. Però jo em pregunto si realment ho és prou en segons quins casos (només per fer una estimació de si queda molt o poc pel part, que al cap i a la fi, qué més dóna si la dona està a terme?? ) si es tracta d'una maniobra on la dona es pot sentir violenta. De fet per a moltes, només el fet de posar-se al potro amb les seves parts exposades pot ser molt desagradable i es pot sentir "sotmesa".

    Son qüestions que s'han de tenir en compte.

    ResponElimina
    Respostes
    1. Alba2, casos com el teu en què es pareix sense cap tacte són poc habituals. Per a que es doni això, d'entrada, la dona ha d'estar molt preparada i ser molt conscient de tot el que està passant al seu cos. I ensenyar la línia púrpura pot ser igual de poc agradable que un tacte vaginal fet amb delicadesa.

      I com ja he comentat, en una gestació a terme sense treball de part no són imprescindibles, i si la dona no vol que se n'hi facin es poden obviar. En el moment en què hi ha símptomes, jo els aconsello.

      Evidentment els tactes s'han de fer amb delicadesa, respecte i el consentiment de la dona. Estem parlant d'una exploració mèdica i per tant ningú s'ha de sentir sotmès.

      Elimina
    2. PEr això la meva llevadora sempre em preguntava si volia que em mirés, amb igual que amb els tactes al meu primer part.
      De tota manera, rarament el fet que algú et miri el serà el mateix que et fiqui la mà a la vagina, ja no es tracta de la molèstia sino cuestió del sentiment d'intimitat. De tota manera penso que es pot parir perfectament sense que et mirin la linia purpura tampoc.

      Tu mateixa ho dius:en el moment que hi ha símptomes. Té certa lògica que si arriba una dona a l'hospital amb contraccions, es faci el tacte per saber si es moment de que es quedi o es prepart i és millor tornar a casa. Però, de rutina a la visita de la setmana 38 o 39, o quan es va a corretges, sense que hi hagi cap senyal d'inici de part?? Et pot donar alguna informació que de fet en cap cas es definitiva, una dona pot estar ben tancada i parir l'endemà mateix, o tenir 2 cm i trigar una setmana. Per a aquesta virria d'informació considero que es una intervenció injustificada per a ser la constant a la majoria de consultes. És més, fins i tot ho trobo contraindicat perque per a moltes dones pot causar ansietat (efecte nocebo que diu L'Odent). Conec una dona que li van fer un tacte a la setmana 38 i li van dir que era qüestió d'un parell de dies. Ja la tens preparant corrent tot, trucant la família per a que estiguessin preparats per quedar-se amb la germaneta gran... i 24 hores atenta a qualsevol senyal, amb les dubtes que genera. I va parir passada la FPP. Realment feu el tacte, a la consulta no observeu les conseqüencies per a la dona de fer una estimació així, això ho viu la dona quan surt i les hores o dies següents.

      Elimina
  2. Hola Laura,
    Jo vaig trencar aigües amb la meva primera filla amb un tacte... Tenia una fissura a la bossa i perdia una mica de líquid, poquet, no tenia cap contracció. Al no tenir les contraccions regulars vam posar-me oxitocina sintètica, vaig estar immobilitzada des que em van trencar la bossa... al final va anar tot bé, però penso que podria haver sigut, almenys, un part més "tranquil", sense presses... i amb la peculiaritat que es va veure obligada a néixer sí o sí el 31 de desembre, el que com pots imaginar ens ha condicionat en molts aspectes...
    Durant el segon embaràs vaig tenir molt clar que no voldria cap tacte fins que no sabés del cert que estava de part. I per a la meva sorpresa durant les 40 setmanes que va durar en cap visita ni m'ho van proposar (un hospital de la SS). El dia del part me'n van fer 2: 1 a l'ingrés i 1 perquè a mi em va donar per tocar a veure què notava i vaig tocar la bossa, i la llevadora ja em va dir que estava en completa.

    ResponElimina