Parlem de cesàries

Després d'una època dura pel que fa a sortides de dents, febres, mocs i virus varis, per fi torno a escriure. Ja vam parlar extensament sobre el part, tant medicalitzat com no intervingut, i ara toca parlar de cesàries. No em dedicaré a justificar-les ni a enumerar totes les seves indicacions, ja que això es pot trobar en qualsevol llibre, sinó a debatre si realment se'n fan més ara que abans i cap on ens dirigim. Sempre es parla de la cesària com el recurs fàcil del ginecòleg que marxa a esquiar o no vol que el truquin a les 4 de la matinada per a assistir un part, i es té la sensació que cada dia se'n fan més, però sembla ser que la tendència a l'alça no és tan dramàtica.

El Dr Joan Acosta, company meu de l'Hospital General de Catalunya, va presentar no fa massa una sessió clínica hospitalària sobre la taxa de cesàries i la seva evolució amb els anys. El títol de la sessió era "Quina és la taxa ideal de cesàries?" Segons l'OMS, després de reunions d'experts l'any 1985 en una regió costanera del Brasil, un 15%. Però realment hi ha una mateixa taxa ideal vàlida per a tots els hospitals? I per a tots els països? És el mateix que et facin una cesària a Barcelona que a Burkina Fasso? Què ens porta a fer una cesària? En definitiva, va ser una sessió molt interessant, amena i basada en publicacions científiques, i li vaig demanar si me la resumiria en format text per a publicar-ho al meu bloc. I aquí ve la primera entrega... si us agrada, en vindran més.

Aproximadamente, uno de cada cuatro niños que nacen en España, lo hacen por cesárea. Esta cifra no ha dejado de aumentar desde los años ochenta. Sin embargo, no pensemos que se trata de un problema autóctono como pueda serlo el paro o el déficit público. En la mayoría de los países industrializados, el aumento ha sido similar o mayor que en España. Así, El Reino Unido, conocido por su tradición de atención al parto natural, se encuentra en cifras muy similares y Alemania nos supera en tres puntos. En Estados Unidos, referencia para todos en materia médica, es uno de cada tres partos el que se produce mediante cesárea. El panorama es diferente si miramos al continente africano. Los países en vías de desarrollo tienen cifras muy inferiores al límite del 15% impuesto por la OMS en 1985, naturalmente, a costa de una mortalidad perinatal inadmisible para nuestras exigencias.

¿A qué se debe este aumento? No hay una sola causa, sino la conjunción de una serie de elementos sociales, políticos, sanitarios y jurídicos. La mejora de la calidad de la asistencia al proceso de parto ha ayudado a identificar las situaciones de riesgo (antiguamente conocidas como “sufrimiento fetal”) que, en muchas ocasiones  obligan a acabar el parto mediante fórceps o cesárea. La presentación de nalgas es también una indicación de cesárea en muchos centros. Pero, sin duda, es la presión legal sobre el personal sanitario, reflejada en frecuentes denuncias con sentencias millonarias por supuesta mala praxis, la que influye en múltiples ocasiones para optar por esta opción y evitar los riesgos de un posible parto complicado. Todas estas razones, y otras más específicas, crean un gran número de mujeres que se enfrentan a su segundo parto con el antecedente de una cesárea previa. Más de la mitad serán sometidas a otra intervención similar, ya que existe el riesgo de rotura uterina que, añadido a otros factores, hace que el ginecólogo y la paciente opten por programar directamente la intervención.

¿Es imparable este aumento? Si miramos fríamente las cifras que nos facilitan los organismos europeos y la propia OMS, puede parecerlo. Pero un análisis más detallado deja cierto lugar a la esperanza. Un equipo de la Universidad de Boston, liderado por Eugene Declercq, estudió la evolución de la cesárea en 22 países industrializados entre los años 1987 y 2008. Sus conclusiones fueron que, pese a observarse un aumento sostenido en todo el período, el incremento fue menor en el periodo 2003-2007 que en 1987-2002. Tanto en aquellos países con mayores tasas (Italia, USA, Portugal) como en los que tenían cifras más bajas (Holanda, Finlandia y Noruega), la pendiente se hacía más horizontal en el segundo período, reflejando una tendencia al estancamiento. Incluso hubo dos países (Irlanda y Nueva Zelanda), que disminuyeron sus tasas en este período.

Nosotros hemos realizado un análisis del período 2006-2010 en ocho países  de la UE ( Dinamarca, Suecia, Finlandia, Italia, Noruega y Gran Bretaña), de acuerdo con los datos facilitados por Peristat. En la gráfica se observa una clara tendencia al estancamiento y un suave descenso en el caso de España, Italia y Suecia.

Estos datos parecen reflejar una situación en la que hemos alcanzado un límite. Los organismos públicos y las asociaciones científicas han hecho un esfuerzo de reflexión sobre el problema y se han puesto a trabajar para frenar el que parecía un aumento imparable. De momento, el resultado es esta meseta. Pero lo deseable sería empezar a ver cómo la pendiente se inclina ligeramente y alcanza un intervalo en el que converjan la mayoría de los países de nuestro entorno, una especie de Tasa de cesáreas europea, que fuera un reflejo de la excelencia clínica que se practica en nuestro entorno. 

Una notícia trista

Els darrers dies s'ha difós la notícia de la mort de l'australiana Caroline Lovell després d'un part domiciliari. Tenia 36 anys. Les seves dues filles ja no tenen mare, i no puc imaginar com n'està de destrossat el seu home. Lovell portava anys lluitant per a que el sistema sanitari australià financés el part domiciliari.

La mort d'una persona jove sempre és una molt mala notícia. La mort d'una mare durant un part és un fet excepcional en els països desenvolupats, però de tant en tant es dóna, i és un drama. Una mort materna toca molt, i per als professionals que ens dediquem a l’obstetrícia és la pitjor experiència que ens pot tocar viure. La gent entén que algú es pot morir a la carretera, esquiant, fent alpinisme o paracaigudisme, o fins i tot de càncer, però no durant un part. Per sort no n’he viscut cap (sí situacions d’extrema gravetat), però companys propers sí, i no ho desitjo a ningú.

Hi ha morts evitables. Si condueixes begut i tens un accident mortal, era evitable. Però si tornes a casa una nit i t'envesteix un altre cotxe que ha relliscat amb una placa de gel, ha estat un accident. Era evitable la mort d’aquesta dona? Em falten dades per respondre aquesta pregunta. He buscat a la xarxa notícies sobre el tema, i ningú en parla de la causa. Alguns parlen d’infart, altres d’aturada cardíaca (tothom mor per aturada cardíaca!), i altres d’hemorràgia, però pel que he vist la causa de la mort no ha transcendit.

No defenso el part domiciliari, i no pariria mai a casa, però tampoc és just aprofitar aquesta terrible notícia per tirar per condemnar-lo i titllar d’imprudents les dones que decideixen tenir els seus fills a la seva llar. Respecto les dones que així ho decideixen (he tingut pacients que ho han fet), sempre i quan coneguin el risc al qual s’exposen, que és baix, si es tracta de gestacions i parts de baix risc (i el fet que ho siguin depèn del criteri dels professionals que assisteixen aquest tipus de parts, ja que no haurien d’acceptar situacions de risc). Igual que no pariria a casa, tampoc m’agrada esquiar, i mor més gent esquiant que parint a casa.

L’objectiu d’aquesta entrada no és iniciar un debat sobre la seguretat del part domiciliari, sinó expressar que depenent de la causa de la mort si hagués parit a l’hospital hagués tingut el mateix desenllaç fatal. Potser va tenir una hemorràgia postpart i van trigar en demanar ajuda i es va actuar massa tard. D’una hemorràgia postpart no et mors en cinc minuts, a no ser que tinguis una ruptura uterina, que seria raríssima en un segon part (i més sense haver utilitzat oxitocina). Si realment hagués estat una hemorràgia i vivia a prop d’un hospital i s’hagués traslladat immediatament, potser s’hagués salvat. Va morir l’endemà d’haver ingressat, segons diuen les diferents notícies sobre el tema. Potser va tenir un atac de cor, i això l’hagués matat a casa i a l’hospital, igual que una embòlia de líquid amniòtic (situació gravíssima i per sort excepcional). Potser va patir una embòlia pulmonar massiva o un vessament cerebral. Tot són suposicions. Fins que no es publiqui la causa de la seva mort, no se’n poden treure conclusions.

I si una dona té una hemorràgia o una complicació greu en un hospital comarcal o en una clínica petita sense els mitjans d’un gran hospital? També l’han de traslladar a un centre preparat per a atendre-la. La diferència potser serà que el diagnòstic serà ràpid i que la traslladaran amb una via venosa i medicació, i això pot ser decisiu... però la garantia absoluta no la tenim enlloc. Posats a córrer risc (parir, en el fons, no deixa de ser un risc, tot i que en ocasions molt remor), hom ha de trobar el lloc que li transmeti la màxima seguretat.

Fa uns mesos va haver-hi rebombori al voltant de la mort d’un nadó després d’un part domiciliari (a Galícia si no em falla la memòria), i va resultar que es tractava d’un nen amb una malaltia metabòlica incompatible amb la vida. Però la primera reacció va ser carregar contra el part domiciliari sense tenir tota la informació a la mà.

En definitiva, em fa molta pena veure notícies i comentaris a les xarxes socials titllant aquesta pobra dona d’irresponsable i suïcida (com qui condueix begut) enlloc de veure-la com una víctima que ha perdut la seva vida portant la seva segona filla al món. La notícia de la seva mort és un drama es miri com es miri, i no s’ha d’aprofitar per a fer demagògia barata i intentar espantar aquelles dones que planegen un part domiciliari. El part domiciliari no deixa de ser una resposta més a la hipermedicalització dels parts de fa un parell o tres de dècades, i tot i que s’estan fent moltes passes per a millorar en aquest aspecte, encara queda feina per a fer. Potser si enlloc de fer segons quins comentaris ens dediquéssim a millorar el part hospitalari per a que totes les dones s’hi poguessin sentir còmodes, notícies d’aquesta mena sortirien a la llum enfocades d’una altra manera.