Després d'una cesària... una altra?

A l’Estat Espanyol la taxa de cesàries oscil·la entre un 20-25% en alguns centres públics i més del 35% en alguns centres privats. Moltes d’aquestes dones es tornaran a quedar embarassades, i totes elles es preguntaran: “aquesta vegada també pariré per cesària?”. La resposta no serà sempre la mateixa, i dependrà de molts factors que tot seguit comentarem, però aproximadament un 60% d’aquestes dones podran tenir un part vaginal.

El part vaginal després de cesària (PVDC) és possible. És un part de més risc, però també ho és un part múltiple, una anèmia severa, una hipertensió... el factor de risc hi és, i no ens ha d’espantar... també una segona cesària té més riscos que la primera, i una cesària per natges té més riscos que una amb el fetus en presentació cefàlica, però són situacions que no podem canviar i per tant hem de mirar endavant i afrontar-les. I què ens fa por del PVDC? El fantasma de la ruptura uterina.

La ruptura uterina consisteix en la separació de les dues vores de la cicatriu de la cesària prèvia a la matriu (en alguns casos també pot afectar el cos de l’úter, però més rarament). Això pot provocar pèrdua del benestar fetal i sagnat cap a l’abdomen de la mare, requerint una solució quirúrgica urgent. Això, per sort, passa poc sovint, aproximadament en un 4 per mil dels casos quan el treball de part és espontani i fins un 11 per mil quan s’utilitza oxitocina. Tot i ser una complicació poc freqüent, tots els osbtetres ens hi hem trobat algun dia. De vegades es detecta en el moment de fer una segona cesària, i simplement es veuen les vores de la cicatriu separades sense sagnat, però d’altres dóna la cara durant el treball de part o després de l’expulsiu i s’ha d’actuar amb urgència.

Per tant, la ruptura uterina pot existir, i la pacient ha d’estar informada d’aquesta possibilitat. I aquí tenim la primera condició que s’ha de donar per a un PVDC: l’acceptació de l’embarassada, un cop adequadament informada tant dels riscos com dels beneficis. Si una pacient amb una cesària prèvia no està disposada a parir, li farem una segona cesària. I aquí juguen un paper fonamental tres coses: en primer lloc, com donem la informació (podem ser més o menys catastrofistes i transmetre més o menys seguretat... les coses es poden pintar de moltes maneres),  en segon lloc l’experiència prèvia de la pacient i el record que li hagi quedat, i en tercer lloc el tema de l’anterior entrada d’aquest bloc: el “com” és important? 

Hi ha dones que de seguida es decantaran per una segona cesària, ja sigui perquè no donen importància al “com” ve el seu fill al món, o perquè l’anterior vegada van estar un dia sencer de part abans que els fessin la cesària, o perquè el risc de ruptura uterina les aterroritza... o la suma de tot això.

Altres dones, en canvi, després de passar per una cesària tenen ganes de viure l’experiència d’un part vaginal. Són les que donen importància al “com”, o les que no s’espanten davant del risc de ruptura uterina i pensen que un part vaginal pot ser millor per a elles. Moltes d’aquestes, si es donen una sèrie de circumstàncies favorables, tindran el seu esperat part vaginal, i en gaudiran.

Què més necessitem per tenir un PVDC, a banda de voler-lo? D’entrada, que no es repeteixin les circumstàncies de la cesària prèvia. Si l’altra vegada es va fer una cesària per presentació podàlica, i ara el nadó està col·locat en presentació cefàlica, no hi ha res que a priori ens digui que aquest no pot néixer per via vaginal... després ja es veurà, potser s’hi suma alguna altra cosa i no pot ser, però ja es veurà sobre la marxa. El mateix passa quan la cesària prèvia va ser per una sospita de pèrdua de benestar fetal, una placenta prèvia, etc, és a dir, situacions que ara no hi són.

Quan la cesària va ser, per exemple, per una desproporció pelvifetal (fetus més gran que el que la pelvis era capaç d’assumir), amb un nadó no massa gran que no va poder sortir per via vaginal,  aquesta vegada la pelvis de la mare continua sent la mateixa, i difícilment sortirà per baix un nadó de pes similar a l’anterior. En canvi, quan la desproporció va ser per exemple per un nen de 4 quilos i aquest calculem que en pesa 3, té números per poder néixer per via vaginal.

Si la cesària prèvia va ser per una patologia materna que contraindica el part vaginal (per exemple algunes cardiopaties), i aquesta patologia continua sent present, optarem per una nova cesària. I si per complicacions quirúrgiques de l’anterior cesària es va fer la incisió al cos de l’úter, el risc de ruptura uterina és més elevat i s’aconsella una nova cesària.

Ja tenim, doncs, una embarassada amb cesària prèvia que desitja un part vaginal i en la qual no es repeteixen les circumstàncies que van motivar la cesària. Aquí, per tenir la situació ideal, ens falta una cosa: el treball de part espontani. Això ens facilita molt les coses a tots. No és el mateix trobar-nos a la setmana 42 amb un coll de la matriu immadur que no pas que la pacient ingressi a l’hospital amb contraccions regulars, amb una dilatació de 3-4cm (o més), un fetus ben posicionat i amb el cap ben encaixat a la pelvis... Quan el treball de part és espontani, la taxa d’èxit (entenem èxit com a part vaginal) és molt més gran, i la de complicacions molt més baixa.  Per tant, hem de tenir paciència i esperar que el part comenci sol.

Però clar, no podem esperar eternament... si cal, es pot induir el part? Sí, tot i que la inducció baixa el percentatge d’èxits (qualsevol inducció del part pot fallar, sigui amb cesària prèvia o sense). Amb un control adequat de l’activitat uterina (les contraccions), es pot utilitzar oxitocina en cas de necessitat. S’ha d’utilitzar la dosi més baixa possible, administrada lentament, evitant un excés de contraccions (anomenat hiperdinàmia) que ens augmentaria el risc de ruptura uterina. Per tant, una oxitocina ben administrada pot tenir més avantatges que inconvenients.

L’ús de prostaglandines per a madurar el coll de la matriu ja és més controvertit, i se n’ha escrit de tot (sobre tot pel que fa a taxes de ruptura uterina). En alguns centres es fan servir, i en d’altres no. El cas és que si s’utilitzen, s’ha de controlar molt bé la dinàmica uterina, perquè poden provocar més hiperdinàmies que l’oxitocina, però alhora seran l’única arma per posar de part una embarassada amb un coll immadur (tancat i sense esborrar)... l’oxitocina sobre un coll immadur poca cosa farà. Està clar que la situació ideal és el treball de part espontani, però si hi ha indicació d’acabar l’embaràs i es desitja un part vaginal, alguna cosa hem de fer.

Durant el part, el fet de tenir una cesària prèvia fa que haguem de tenir controlats tant el benestar del nadó com l’activitat uterina per detectar possibles hiperdinàmies. El mètode que ens combina les dues coses és la monitorització maternofetal, les famoses “corretges”. No és necessària una monitorització interna, amb l’externa sol ser suficient, però sí contínua per tal de detectar les eventuals complicacions. L’analgèsia peridural no està contraindicada, i de fet és una bona idea per a poder actuar ràpidament en cas de complicació.  En alguns centres l’expulsiu és instrumentat (espàtules, fórceps, ventosa) de manera sistemàtica per evitar que aquest es perllongui massa (tot sempre encaminat a evitar la ruptura uterina), i en d’altres s’actua segons com vagi tot, permetent el part eutòcic (normal) quan tot va rodat. Un cop s’ha produït el deslliurament (sortida de la placenta), hi ha qui revisa internament la cicatriu de la cesària prèvia per comprovar-ne la integritat, i hi ha qui no ho fa per sistema... sobre això també hi ha nombrosos estudis amb pros i contres.

Quan ja s’ha passat per dues cesàries, totes les recomanacions van a favor d’una cesària, i abans que comenci el treball de part. El risc de ruptura uterina ja s’eleva força més, i cap obstetra ho aconsella.  En molts centres s’aconsellarà una lligadura de trompes després de la tercera cesària per a evitar més embarassos, informant la pacient del risc d’una quarta gestació. En canvi, en països com Brasil, amb una de les taxes de cesària més altes del món, quartes i cinquenes cesàries són el pa de cada dia.

Què faig jo a la consulta i, en general, els meus companys d’hospital? D’entrada, intentar esbrinar què va condicionar la cesària anterior, cosa que no sempre és possible si s’ha fet en un altre centre, ja que  moltes vegades la pacient ni ho sap (perquè no la van informar, perquè no va preguntar, perquè no ho va entendre...). Després, informo la pacient i la seva parella sobre els riscos i beneficis del part vaginal en el seu cas concret, i plegats decidim si optem per intentar un part vaginal o per una cesària. Si optem pel part vaginal,  esperem a que aquest es desencadeni espontàniament, i si arriba el dia en què ens plantegem una inducció en tornem a parlar i, segons les condicions del coll de la matriu i els desitjos de la pacient, induïm el part o programem una cesària.

En resum, el part vaginal després d’una cesària és possible sempre i quan la pacient hi estigui d’acord i no es repeteixin les circumstàncies que van motivar la cesària prèvia, i l’ideal és que el part comenci espontàniament. La ruptura uterina és una complicació a tenir en compte, que hem de saber detectar i solucionar,  però no ens ha d’ennuvolar el camí. 

El "com" és important?

Durant l’embaràs, o fins i tot abans, sovint pensem en el moment del part, i totes les dones imaginem una manera més o menys idílica per a nosatres per a portar el nostre fill o filla al món: ja sigui el part vaginal perfecte o una cesària programada, cadascú té el seu ideal i això és totalment subjectiu, però totes ens ho hem plantejat alguna vegada.  I pot ser que tot vagi com volíem, però també pot ser que no, encara que el resultat final sigui el d’una mare sana, una criatura sana i una família feliç. Realment la manera d’arribar al món és important?

Mèdicament i com s’ha anat demostrant en nombrosíssims estudis científics, el part vaginal és millor que la cesària, sempre i quan no es demostri el contrari per alguna circumstància materna o fetal. Per tant, com a obstetra, sóc partidària del part vaginal mentre no hi hagi cap factor en contra que em faci decidir pel bisturí. I aquests factors són múltiples: des d’una placenta prèvia fins a una sospita de pèrdua del benestar fetal, passant per un part no evolutiu (mèdicament anomenat “part estacionat”) o una malposició fetal, entre d’altres. Hi ha situacions que es poden negociar, com per exemple esperar una hora més si tot està bé i ningú corre cap perill, i d’altres són condició sine qua non i no hi ha massa temps per pensar (com per exemple un desprendiment de placenta).

El més habitual és la pacient que “es deixa fer”, que li agradaria tenir un part vaginal però si no pot ser no passa res, i té la idea mare sana + criatura sana = èxit rotund. Aquestes són les més “fàcils” per a molts obstetres, però això no vol dir que siguin les millors, o que les altres siguin pitjor.

Un altre grup són les dones que, un cop informades (la llàstima és que moltes fonts d’informació deixen molt que desitjar, i són més convincents del que podem ser els obsteres a la consulta), tenen uns desitjos concrets per al seu part, com per exemple evitar l’anestèsia, l’episiotomia o les intervencions mèdiques no necessàries, que se li posi el nadó pell amb pell just néixer i que no se’ls separi, parir en una postura determinada o a l’aigua, etc. Aquí hi ha diverses actituds: des de la persona que malgrat aquestes preferències és conscient que si cal actuar prioritzarà el criteri del seu metge fins la que mostra una desconfiança absoluta cap al personal sanitari i posa en dubte cada punt i cada coma.

Hi ha qui compara un part amb una apendicitis, on ningú discuteix al cirurgià la necessitat d’operar i si ho fa per via oberta o laparoscòpica, i per tant es posa les mans al cap quan una pacient expressa les seves voluntats i els seus desitjos de cara al seu part. Jo no ho veig així, perquè el part és un procés fisiològic (normal i que forma part del cicle de la vida), i en canvi una apendicitis és una condició patològica (una malaltia). Per tant, considero que la dona (o més aviat la parella en conjunt) sí que ha de poder triar certs aspectes del naixement del seu fill, mentre no es posi ella mateixa en perill ni hi posi el seu fill (i si ho fa, és més per malinterpretació d’informació que no pas perquè vulgui cap mal a ningú).

L’altre tema és quan la pacient, ja a la primer visita, em demana un part per cesària. Això es coneix com a “cesària a demanda”, i l’obstetra té el dret d’oposar-s’hi, però també l’obligació d’adreçar la pacient a algun professional disposat a fer-la-hi. Aquí hi ha molts punts de vista, i s’hi barreja el principi d’autonomia del pacient (capacitat de decidir lliurement) amb el de beneficència (actuar pensant en el bé del pacient). Un pot pensar que si algú està disposat a passar pel quirofan per tenir una talla més de pit, per què no fer-ho per ser mare? Els detractors d’això afirmaran que la mare corre més riscos, i el nadó també, i per tant el metge l’ha de guiar cap a l’opció més segura. Què faig jo? Doncs actuo segons el cas: si la pacient m’està demanant una cesària per por, per “sortir corrent” de la situació, intento reconduir-la i penso que s’està deixant portar pel pànic del moment. En canvi, si per exemple ja a la primera visita m’explica un part previ d’hores i hores, acabant en cesària urgent i amb la criatura ingressada, i em diu que és incapaç de passar pel mateix una altra vegada (o altres experiències traumàtiques pròpies o properes), accediré a la seva petició i a més a més li deixaré clar que té el meu suport per tal que es tregui el “fantasma” del damunt i no li ennuvoli una etapa tan maca de la seva vida com és un embaràs (passar un embaràs patint és molt desagradable).

Tornant a la idea que un part és un procés fisiològic (que es pot tornar patològic en algunes circumstàncies), molts l’entenem com un moment relativament sexual, romàntic, íntim... igual que la concepció d’aquest fill, i per això volem que sigui especial. Volem viure intensament la seva arribada al món, ser els primers en tocar-lo, tenir-lo ben a prop.  Detallets com un mirall per veure com surt el cap del nadó, deixar que la mare acabi de treure el nen de dins seu, o simplement una mica de música d’ambient, són molt senzills però alhora donen un toc d’emoció i de màgia al moment i aquella parella ho recordarà sempre.

Quan, pel que sigui, l’arribada del nostre petit al món no és tal i com havíem imaginat (aquí no només incloc una cesària, sino també un part induït per un problema d’hipertensió, per exemple), podem arribar a tenir sensació de frustració, de fracàs, d’haver fallat com a mare i com a dona...  i en canvi al nostre voltant sentirem frases com “el més important és que esteu tots bé”, “veient-li la cara se t’han de passar tots els mals”, “avui en dia una cesària no és res”, “a la meva veïna li van fer tres cesàries i ella tan contenta”, etc.  Doncs sí, l’objectiu és que mare i fill estiguin bé, però alhora hem de saber entendre la mare que té aquests sentiments, i amb aquesta mena de comentaris no l’ajudem gens. En aquests casos és fonamental la informació: una dona no es pot quedar amb la idea que li han “robat” el moment, o que ha fallat, perquè això ho arrossegarà sempre. Les coses han anat així per un cúmul de circumstàncies, i la protagonista de la història les ha de conèixer i ha de saber que no podia ser d’una altra manera... llavors serà capaç de trobar les eines per assumir els fets. 

Recordo una frase d’una pacient que no té res a veure amb l’obstetrícia, però que em va arribar a l’ànima com a exemple de desinformació: “jo d’aquest hospital no me’n refio gens, perquè el meu pare es va morir perquè el metge havia de marxar a esquiar i va decidir tallar-li les cames”. A saber què devia passar, però no m’imagino el cirurgià vascular fent una amputació d’extremitats inferiors un divendres a les set de la tarda només pel fet de tenir els esquís carregats al cotxe.  

Per tant, conclusió: el “com” és important? Per a algunes persones no, però per a d’altres sí, i molt, i els professionals de l’Obstetrícia hem de ser conscients d’això (independentment del que cadascun de nosaltres opini) i contribuir a que aquest moment tan esperat sigui el més màgic possible. Nosaltres fem molts parts, però les nostres pacients passen un, dos o tres (o quatre...) parts a la seva vida.

Per mi, com a mare, sí que és important el “com”, i més després d’haver-ho viscut una vegada... i estic desitjant que arribi el “quan”. 

Cap a la pelu!

Fa uns dies vaig anar a la perruqueria, portava unes arrels de mig pam i a saber quan hi podré tornar a anar. Quan ja era a casa, una amiga em va preguntar: “i estant embarassada et pots tenyir els cabells?”. Doncs d’això parlaré avui.

La resposta no es troba als llibres d’Obstetrícia, i confesso que durant el meu primer embaràs vaig demanar permís al meu ginecòleg abans d’anar a tenyir-me els cabells (morta de vergonya, se suposava que ho havia de saber!). Em va dir que sí que podia, i que no patís, que una resident gran meva també li havia preguntat quan estava embarassada. I a mi, a la consulta, és una pregunta que em fan sovint.

I ja que parlem de dubtes, aprofito per respondre “sí” a diverses preguntes que moltíssimes embarassades em plantegen a la primera visita (molta gent ve amb una llista escrita en un paper, o fins i tot feta amb l’ordinador, i les més posades en tecnologia punta la porten escrita al mòbil): depilació amb cera, maquillatge, lents de contacte, cremes solars... sí, cap problema.

Bé, tornem al tema. Els tints capil·lars que s’utilitzen actualment al nostre país contenen bàsicament substàncies vegetals, juntament amb algun producte químic. Aquests productes químics, administrats en dosis molt més elevades que les conté un tint, han provocat més incidència d’efectes perjudicials en animals de laboratori, però mai s’han demostrat efectes nocius en humans, i menys amb les dosis emprades. Tampoc s’han fet estudis amb dones embarassades que puguin demostrar científicament la inofensivitat dels tints, i per tant no podem estar-ne 100% segurs, però el que està clar és que les dones embarassades porten dècades tenyint-se els cabells i mai se n’ha vist cap efecte advers (i vivim en una societat totalment alarmista que a la primera espurna faria saltar el senyal d’alerta).

D’altra banda,  el tint no l’injectem a la vena de l’embarassada, sino que s’aplica als seus cabells, i part queda al cuir cabellut. D’aquesta part que queda en contacte amb la pell, una petita quantitat pot ser absorvida, però d’aquí a que arribi al fetus ha de recórrer un llarg camí i passar la barrera de la placenta, una portera de discoteca amb uns criteris d’admissió ben estrictes.

Les perruqueres solen ser autònomes, i per tant moltes treballen fins que es posen de part perquè no es poden permetre el luxe de pagar un altre sou o tancar la paradeta, i elles més que ningú estan en contacte amb tints capil·lars (i si sumem la dosi total, probablement serà més elevada que l’administrada als animals de laboratori en estudis científics). Si els tints fossin perjudicials, ja n’hauríem descobert els efectes nocius en els fills de les perruqueres.

Més substàncies tòxiques absorvim quan estem en un ambient tancat amb fum de tabac (per sort, amb la llei antitabac, això ja està superat), i ningú s’ha plantejat mai no anar a un bar embarassada o a casa d’uns amics fumadors... i bé que anem a passejar per la Diagonal de Barcelona.

Per tant, si estàs embarassada, pots anar tranquil·lament a la perruqueria i, si ho desitges (o uns quants cabells blancs t’hi obliguen) tenyir-te els cabells. A més a més et sentiràs més a gust amb tu mateixa, i això és molt important. Ja que portes uns quilets més al damunt, vas cansada i pateixes més o menys símptomes a causa de l’embaràs, tens dret a mirar-te al mirall i pensar “què guapa estic”.