Pèrdues de sang durant el primer trimestre - II

Continuem parlant de les pèrdues durant el primer trimestre de l'embaràs, concretament sobre els mitjans diagnòstics dels quals disposem per a esbrinar si tot va bé. També comentaré alguns mites i preguntes freqüents que ens fan les pacients.

El paper de l’ecografia

Després de preguntar a la dona pels seus antecedents, la data de l’última menstruació i si ha tingut relacions sexuals, i un cop duta a terme l’exploració ginecològica, el proper pas a seguir és realitzar una ecografia transvaginal, que ens ajudarà a esbrinar què està passant i si l’embaràs va bé. D’aquesta manera podem veure si hi ha un embrió (o més d’un) dins l’úter, quina mida fa i si té batec o no. També podem veure si hi ha algun hematoma retrocorial, tot i que aquests poden aparèixer a posteriori i no veure’s en el moment de l’inici de les pèrdues.

Si l’embrió té batec, tenim clar que l’embaràs està bé de moment. I si no té batec? Un embrió de menys de 5 mil·límetres pot no tenir batec, però per sobre d’aquesta mida si no n’observem és mal senyal. Quan no podem observar batec, no podem assegurar que tot està bé. Si veiem un sac dins la matriu, amb o sense embrió, podem dir que aquella dona està embarassada de poc temps, que l’embaràs es troba al seu lloc, i que hem de veure com evoluciona. Això de “veure com evoluciona” no sempre és fàcil d’encaixar per part de la pacient. Generalment a la gent li agrada venir a Urgències i sortir amb un diagnòstic, i a poder ser també amb una pastilla curativa. Quan no podem assegurar si tot és correcte, i a sobre no donem cap pastilla, hi ha gent que ens engega a pastar fang... però no hi podem fer més i no ens podem inventar les coses. 

El paper de l’analítica: la β-hcG

I si no veiem res dins la cavitat uterina? Pot ser que l’embaràs sigui tan recent que encara no toqui veure res amb l’ecografia, o bé que l’embrió s’hagi implantat en algun altre lloc i per això no el podem veure. En primer lloc, mentre fem l’ecografia, si no veiem res dins la cavitat els ulls ens marxen automàticament cap als ovaris i les trompes. Si ens trobem davant d’una gestació ectòpica prou evolucionada sí que podem observar l’embrió a la trompa, però el més probable és que allà tampoc hi veiem res.

Per sort, tenim un altre recurs: determinar l’hormona de l’embaràs, la β-hcG, en sang. El resultat ens donarà un nombre: 3, 300, 3000, 10000... i això ens permetrà saber si l’embaràs és de molt temps o poc, i per tant si ja tocaria veure alguna cosa dins la matriu o per contra ja és esperable no veure res. Si el resultat és “ja és esperable no veure res”, haurem de repetir la determinació en uns dies per a veure si la xifra augmenta (i l’embaràs progressa) o bé disminueix (cosa que significaria que l’embaràs s’està perdent). És a dir, que en el moment en què no veiem res a l’ecografia i fem l’analítica, la probabilitat de sortir per la porta amb un diagnòstic definitiu és bastant remota... i a sobre la tècnica de laboratori per a determinar la  és llarga, de manera que la pacient s’ha esperat unes quantes hores a la sala d’espera. 

Tornem a trobar-nos sense diagnòstic definitiu i sense pastilla, així que probablement sentirem “tantes hores aquí per a no dir-me res”. Si no expliquem bé les coses (o no ens volen entendre), la pacient potser se’n va a veure un altre ginecòleg l’endemà (del qual sortirà sense diagnòstic i sense pastilla). 

Si és marró puc estar tranquil·la? Si és poca quantitat és bon senyal?

Hi ha la creença que si la sang és vermella és mal senyal, i en canvi si és de color marró estem tots salvats. La sang és sang, sigui del color que sigui, i quan és marró només vol dir que ha estat en contacte amb l’oxigen i s’ha oxidat. Per tant, la sang marró no ha sortit immediatament del vas sanguini, però podia estar retinguda en forma d’hematoma.

Alhora la gent es pensa que si el sagnat és escàs no passa res, i per contra si és abundant ja llencen la tovallola, però aquesta norma tampoc es compleix. És típic diagnosticar embarassos no evolutius (que sovint porten dies o setmanes aturats) en dones que consulten per una petita pèrdua marró, mentre que he vist molts embarassos que han anat bé després d’un sagnat vermell que arribava fins als peus.

En canvi, el símptoma que sí que és determinant és el dolor. Quan hi ha dolor abdominal intens associat a les pèrdues, com si fos un còlic de panxa, és probable que alguna cosa s’estigui desprenent per allà dins, que hi hagi contraccions i que el coll de la matriu s’estigui dilatant. En canvi, si hi ha un gran sagnat però no hi ha dolor, és possible que alguna cosa no vagi bé, però també pot ser que s’estigui organitzant un bon hematoma i l’embrió segueixi allà.

Quin és el tractament de les pèrdues?

Per a les pèrdues no tenim cap pastilla ni cap tractament miraculós. Ni causa en la majoria dels casos, ni pastilla... com expliquem això? Alguna cosa hem de dir: “senyora, faci repòs”. Fer repòs realment canvia alguna cosa? En cas d’un hematoma retrocorial, amb un sagnat actiu, sí que convé fer repòs. En casos d’una petita pèrdua sense causa aparent i que no dura més d’un dia o dos, probablement fent vida normal el resultat final sigui el mateix. I moltes vegades, per molt repòs que es faci, si la cosa no ha d’anar bé no anirà millor pel fet de fer repòs. Alhora, fer repòs també té els seus riscos: la trombosi. Si no ens movem, la sang no circula tan bé per les venes i es pot formar un coall en alguna vena... així que no s’ha de fer més repòs del necessari. 

“Què és repòs?”, em pregunten sovint, i la visita es converteix en una negociació del que es pot fer i el que no. "No puc anar a treballar???", "però puc anar a buscar el nen a l'escola?" Doncs el repòs és això: repòs. Anar a treballar no és fer repòs, anar a fer la compra setmanal no és fer repòs, passar l’aspirador no és fer repòs, i un llarg etcètera. Però no cal estar tot el dia al llit i que et portin la safata amb el menjar. Es pot anar al sofà, a l’escriptori, i si les pèrdues no van a més es pot anar al cinema amb cotxe o a fer un entrepà. Tot això també ens ho diu la lògica. I sempre dic el mateix: "jo et dic que facis repòs però no sóc policia i no vindré a casa teva". 

Hem dit que no hi ha cap pastilla per a les pèrdues. Fa un temps es donaven pastilles de progesterona, però l’evidència científica ha demostrat que no millora el pronòstic en l’amenaça d’avortament, i per tant no té cap mena de sentit pautar-la (tot i que sí que és útil en altres situacions, com en el cas de la reproducció assistida). La progesterona és una hormona que s’encarrega de mantenir l’embaràs al seu lloc, i durant les primeres setmanes el responsable de la seva fabricació és el cos luti (el petit quist que queda a l’ovari després de l’ovulació).

En resum, si una embarassada presenta pèrdues en el primer trimestre de la gestació, no vol dir que necessàriament estigui patint un avortament, però ha d’anar al metge. Si no sagna molt i són les 3 de la matinada, si els nervis li permeten pot esperar a que es faci de dia donat que el fet d’esperar no empitjoraria res. Potser no surt amb un diagnòstic de certesa ni cap pastilla, però si més no s’haurà fet una exploració i una ecografia i, si cal, una analítica. 

Pèrdues de sang durant el primer trimestre - I

Darrerament les guàrdies són font d’inspiració per a noves entrades al bloc. Una de les consultes més freqüents a les Urgències Obstètriques són les pèrdues de sang en el primer trimestre de l’embaràs, de manera que he decidit dedicar-hi una estona. Fins ara hem parlat molt de parts i del final de l’embaràs, però abans d’arribar a aquesta fase totes les embarassades passen pel primer trimestre, i per tant espero que el que explico a continuació pugui ser d’utilitat. Donat que explicar-ho tot amb detalls resulta extens, he decidit dividir el tema en dues entrades.

El primer trimestre de l’embaràs és molt intens. Es produeix la fecundació, es forma l’embrió i aquest s’implanta a l’endometri, que és la capa de cèl·lules que recobreix l’úter per dins i que creix en cada cicle menstrual per a preparar el terreny per a un possible habitant. Un cop implantat, aquest embrió va creixent gràcies a divisions cel·lulars, i a partir de les cèl·lules mare es van creant cèl·lules més especialitzades que donaran lloc als diferents òrgans i teixits. Tot això implica milions i milions de passes; realment sembla un miracle que tot pugui funcionar a la perfecció... i només que salti un cargol de tot aquest engranatge, l’error pot ser fatal. Com veieu, són tres mesos ben delicats, al llarg dels quals una de cada sis gestacions es perd pel camí.

Mentre està tenint lloc tot aquest procés, la mare acostuma a detectar que li manca la menstruació i es realitza un test d’embaràs. Sovint apareixen les nàusees, els vòmits o els dolors abdominals lleus com a companys de viatge, de la mateixa manera que pot aparèixer l’enemic públic número 1 de les embarassades de primer trimestre: les pèrdues de sang. Les pèrdues fan por i respecte, creen angoixa i motiven múltiples visites a Urgències. Per què? Perquè ens posen en alerta que potser hi ha alguna cosa que no va bé. La gent relaciona les pèrdues amb l’avortament, però això per sort no sempre és així.

D’on ve la sang?

Hi ha múltiples causes de pèrdues de sang durant el primer trimestre. D’entrada, hem de realitzar una exploració física per a determinar si realment hi ha un sagnat vaginal (de vegades es refereixen sagnats que realment vénen de la bufeta o del recte) i quin és el seu origen.

Durant l’embaràs el coll de la matriu està més irrigat, i pot sagnar amb el mínim contacte. Per tant, després d’una relació sexual podem observar petites pèrdues que no implicaran cap perill per a l’embrió. És per això que a Urgències preguntem “has tingut relacions darrerament?”, i no per a publicar-ho a la revista Cuore. De la mateixa manera que el coll pot sagnar després d’una relació, també hi podem trobar pòlips (tumoracions benignes), que poden arribar a sagnar de manera bastant espectacular.

Si descartem que el sagnat procedeix del coll, i trobem sang a la vagina, aquesta ve de dins de la cavitat uterina, i ens trobem davant d’una amenaça d’avortament.  Generalment, aquest sagnat prové de darrera del còrion, que és el teixit que donarà lloc a la placenta. Per la causa que sigui, una part del còrion es desenganxa i deixa al descobert una àrea molt irrigada, produint-se un sagnat més o menys intens segons l’àrea despresa. Si l’àrea despresa és molt extensa, pot ser que tot el sac es desenganxi i es produeixi un avortament espontani. En canvi, si aquesta és petita pot ser que el sagnat s’autolimiti o bé que quedi sang retinguda entre la paret de l’úter el còrion, cosa que anomenem hematoma retrocorial. Aquests hematomes es poden reabsorbir, poden créixer i poden sortir en forma de pèrdues de sang que durin uns quants dies; de fet, en la majoria dels casos, una part es reabsorbeix i l’altra surt. 

Per què es perd sang?

Si hem descartat el coll de la matriu com l’origen del sagnat, les causes de les pèrdues poden ser múltiples:

· Causa desconeguda: la majoria de vegades no trobem un perquè. Ens limitem a informar que tot està bé, que l’embrió batega i mesura el que li toca, però hi ha pèrdues. No podem pronosticar què passarà a partir d’ara, amb la conseqüent angoixa que això comporta, només podem dir que en aquell moment tot està al seu lloc. Si observem un hematoma retrocorial, no podem pronosticar si aquest disminuirà o anirà a més.

· Traumatismes i sobreesforços: per a que un cop o un sobreesforç causin pèrdues, han de ser bastant intensos. Sovint vénen a Urgències embarassades que han caigut al carrer, que els ha saltat el pastor alemany sobre la panxa o que han tingut una topada amb el cotxe, i no tenen pèrdues i tot està correcte. Però després d’un accident de trànsit amb voltes de campana no és d’estranyar que aparegui un hematoma i les conseqüents pèrdues. Un esforç mantingut o l’estrès emocional també poden ser causa de pèrdues... jo mateixa vaig tenir un hematoma considerable a l’onzena setmana del meu segon embaràs, i no sabrem mai si va passar perquè sí o les guàrdies i els múltiples parts nocturns de les setmanes prèvies hi van tenir alguna cosa a veure (i amb això no vull dir que les embarassades s’hagin de quedar a casa el primer trimestre).

· Embaràs no evolutiu: l’embaràs no va bé, ha saltat alguna dels milions de passes que han de tenir lloc al llarg del primer trimestre, i l’embrió s’ha aturat. Ja no hi ha batec, i deixa de créixer. Tard o d’hora (potser setmanes més tard), el cos ho detecta, tot es comença a desenganxar i apareixen les pèrdues de sang.

· Gestació ectòpica: quan l’embrió no s’implanta a l’endometri, sinó fora (generalment a la trompa), un dels primers símptomes poden ser les pèrdues. És per això que davant d’una pèrdua de sang en el primer trimestre, si mitjançant l’ecografia no veiem cap signe d’embaràs dins l’úter, ens hem de plantejar aquesta possibilitat diagnòstica.

· Gestació molar: es tracta d’una entitat relativament infreqüent en què es produeix un creixement exagerat i massiu de teixit placentari parcialment degenerat (el qual pot arribar a malignitzar). Entre d’altres símptomes, sovint hi trobem pèrdues de sang. Insisteixo en la baixa freqüència d’aquest problema, de manera que davant d’unes pèrdues espero que ningú pensi que té una mola per haver llegit això. 

Fins aquí aquesta primera part. Properament parlarem dels mitjans diagnòstics dels quals disposem quan ens trobem davant de pèrdues en el primer trimestre, de la conducta a seguir i de mites al voltant del sagnat.