Parlem de cesàries - II

PER QUÈ NO PUC PARIR?

Vam començar parlant sobre la cesària amb l’article del Dr. Acosta sobre el perquè de “tantes” cesàries i com anava evolucionant la taxa de cesàries. Fa uns mesos també vam parlar del part després d’una cesària... però veig que no he explicat per què hi ha dones que no aconsegueixen parir. Realment hi ha dones que no dilaten? A què ens referim quan diem que una dona té la pelvis estreta? Què passa al nostre cos quan estem de part?

Explicarem el que és fisiològic, és a dir, normal. Si tot va bé, el bon obstetra, com el seu nom indica (derivat del terme llatí obstare, que vol dir “estar a l’espera), ha d’esperar i observar. En el part perfecte només hem de posar les mans i acompanyar el nadó (i evitar que caigui a terra), però hem de manipular ben poc. Ara bé, en tot aquest procés se’ns poden girar coses en contra, i és quan parlem de distòcia, però tenim la sort que la Medicina ens ha dotat de recursos per a actuar.

Durant el treball de part, les contraccions (naturals o artificials) van empenyent el cap del nadó contra el coll de l’úter. Aquesta pressió sobre el coll de l’úter contribueix a la seva dilatació, i alhora fa que s’alliberin substàncies que afavoreixen la dilatació. La ruptura de la bossa amniòtica (ja sigui espontània o artificial) també allibera substàncies que acceleren el procés, i alhora afavoreix el descens del cap i que per tant aquest exerceixi més pressió sobre el coll de l’úter. Durant la dilatació, el segment uterí (zona entre el cos de l’úter i el coll) es desplega i esdevé més fi. Si el cap no exerceix aquesta pressió sobre el coll, ja sigui perquè no pot baixar o perquè no hi ha prou contraccions, el coll no continuarà dilatant: típic cas de “dona que no dilata”.  Si no hi ha prou contraccions se’n poden provocar amb oxitocina, però si el cap no baixa no podem fer miracles. I per què no baixa? Doncs perquè potser el fetus està enredat amb el cordó (en parlem més avall) o perquè no pot passar per la pelvis (tema que tractem a continuació). O potser no baixa perquè no està ben col·locat... i de vegades no ho arribem a saber mai.

Arriba un moment en què el coll ja està del tot dilatat i entrem en la fase expulsiva del part, en què el nadó va efectuant el descens a través de la pelvis, fins que corona. Quan la mare empeny durant la contracció, està facilitant la sortida del nadó.

Per a baixar per la pelvis, el fetus es troba una sèrie d’obstacles que fan que la seva sortida no sigui un salt en paracaigudes. D’entrada, per la part de davant, es trobarà el pubis. Si el pubis és baix o el nen és massa gran en relació a la mare (hi ha dones que pareixen sense problemes un nen de 4 quilos i d’altres que els costa parir-ne un que no arriba als 3), el cap del nadó pot xocar-hi. Això es pot compensar amb un bon espai per la part de darrera, cosa que depèn de com sigui el sacre, l’os que tanca la pelvis per darrera. Un sacre amb una bona excavació afavorirà el descens, en canvi un sacre orientat cap endavant l’obstaculitzarà.

L’altre obstacle que es troba el cap del fetus són les espines ciàtiques, que són unes protuberàncies òssies que es troben als laterals de la pelvis. Si aquestes són molt prominents, dificultaran el descens del nadó, i si el diàmetre transversal que hi ha entre elles és ampli el fetus ho tindrà més fàcil.

Així doncs, hi ha “dones estretes”? Sí que hi ha dones amb pelvis que semblen més masculines que femenines, amb pubis baixos o espines ciàtiques prominents, però tot és qüestió d’una relació entre continent i contingut.

Per a superar tots aquests obstacles, que són ossis i per tant durs, el fetus té la sort de tenir un cap tovet i amb els ossos discretament separats. Anomenem sutures cranials les línies que hi ha entre els ossos del crani, i fontanel·les els espais buits que no estan coberts d’os. Per a poder passar per la pelvis, el crani és capaç d’efectuar modificacions: els ossos es poden acabalgar els uns sobre els altres per a disminuir el diàmetre del cap. Això fa que sovint veiem nens recent nascuts amb el cap boterut, però no cal patir perquè aquests canvis desapareixen en qüestió de 24-48 hores.

A banda d’haver de fer peripècies per a baixar per la pelvis, no hem d’oblidar que flotant pel líquid amniòtic hi ha el cordó umbilical, que pot mesurar tranquil·lament més d’un metre. El fetus s’ha estat movent durant nou mesos, i per tant s’hi pot haver enredat. Si aquest enrenou és lax, cap problema, però si hi ha una volta de cordó apretada o el cordó és curt això ens pot ocasionar problemes durant el part (ja sigui per manca de descens o perquè el fetus perdi el seu benestar intraúter).

El fetus va baixant per la pelvis amb el cap flexionat (amb la barbeta tocant-li el pit) i mirant cap al sacre de la mare. Un cop li queda el pubis per darrera del cap, deflexiona el coll com si mirés amunt i agafa impuls per a sortir. Si pel que sigui el fetus no fa aquests moviments de flexió-deflexió i s’orienta de la manera adequada, la seva sortida es veurà dificultada. De vegades no es col·loca bé perquè no té prou espai per a fer-ho d’una altra manera, i en canvi en altres ocasions tot i estar mal col·locat disposa de prou espai per sortir igualment. 

Després del cap han de sortir les espatlles: el moment crític temut per tots els obstetres, ja que el seu diàmetre és més gran que el del cap i per tant en alguns casos (una minoria per sort) se’ns poden encallar un cop el cap ja és fora (complicació anomenada “distòcia d’espatlles”). Un cop les espatlles ja són fora, la resta del cos surt amb molta facilitat.  

Mentre el fetus passa pel canal del part, es va adaptant progressivament a la seva nova vida. Es deixa de fabricar el líquid que omple les vies respiratòries, i el que ocupa les vies superiors s’exprimeix. Aquesta transició progressiva és sobtada en cas de cesària (sobre tot si no hi ha treball de part), i és per això que els nens nascuts per cesària tenen més risc de complicacions respiratòries (tot i que quan es donen en nens a terme solen ser transitòries).

En el cas que hi hagi un motiu que ens impedeixi continuar amb el procés normal del part, ja sigui per distòcia (de dilatació o d’expulsiu) o perquè sospitem que el fetus no s’està oxigenant bé (el tema del benestar intraúter el deixem per un altre dia), optarem per intervenir. Si el cap del fetus no es troba a nivell de les espines ciàtiques (tercer pla de Hodge), haurem de realitzar una cesària. Per contra, si hem superat les espines ciàtiques, podrem dur a terme un part vaginal instrumentat (fòrceps, espàtules o ventosa). Un part instrumentat més amunt del tercer pla de Hodge té més riscos que beneficis.

Després de llegir tot això, deveu tenir la sensació que el fet que un fetus arribi a coronar a la vulva de la mare i surti a l’exterior és un miracle. Doncs una mica sí que ho és, però aquest miracle forma part de la natura i passa cada dia, i estem dissenyats per a que així sigui. La natura està carregada de fets mig màgics amb una perfecció extrema. De fet, també és un miracle que de la unió de dues cel·luletes surti un ésser viu, i tots som aquí gràcies a això.

A priori, la manera de néixer més segura per al nadó i per a la mare és el part vaginal. Tot i amb això, a la perruqueria o a la cua de la peixateria són habituals comentaris com “els nens que neixen per cesària surten més guapos”, o “com a Fulanita li han fet una cesària el nen no ha patit gens”.  Però en realitat, la mare ha estat sotmesa a una cirurgia major i el nadó no ha passat de la panxa de la mare a l’exterior de manera progressiva i s’ha trobat desallotjat de cop. Per tant, aquestes dues premisses fan que els riscos materns i neonatals de la cesària siguin superiors als del part vaginal, i per aquest motiu la cesària és un recurs a utilitzar en el cas que el part vaginal no sigui possible.

Una cosa és dir que el part vaginal és millor i l’altra acabar fent les cesàries in extremis. Hi ha centres amb protocols molt estrictes i són capaços de tenir una dona dos dies de part fins que aconsegueixen demostrar que no pot parir i llavors acaben fent una cesària corrent. Aquest extrem no és bo, igual que tampoc ho és el de sentenciar una dona a una cesària a la primera de canvi. L’ideal és el terme mig que permeti una taxa de cesàries acceptable i similar a la dels centres del nostre medi amb el mínim nombre de complicacions.

En resum, tot i que les dones estem dissenyades per a parir, no totes ho aconseguim, i els motius són diversos. Sí que hi ha dones que pels motius que hem comentat no arriben a dilatar, i d’altres que tenen pelvis que no permeten la sortida dels seus fills per via vaginal. I en algunes ocasions, tot i que la mare sigui capaç de parir, és el nadó el que “es queixa” i perd el seu benestar... d’aquest tema, i dels mecanismes que tenim per a controlar-ho, parlaré en la propera entrada.