L'estreptococ: un microbi galàctic

Vaig tornar de la baixa maternal al setembre de l’any passat, i per tant totes les visites que feia al començament eren primeres visites d’embarassades de 6-8 setmanes. Ara estan parint totes aquestes dones, i així com em vaig passar la tardor explicant la toxoplasmosi i el plec nucal a la consulta, ara em passo les tardes de dilluns i de dimecres fent cultius. Davant la cara de sorpresa de moltes de les meves pacients quan els dic que toca fer els cultius i per tant desvestir-se, he decidit escriure sobre el tema.

Entre les 35 i les 37 setmanes de gestació, totes les dones se sotmeten a una de les últimes proves del seu embaràs: els cultius vaginal i rectal. Moltes saben que s’han de fer uns cultius, però no saben d’on ni per què. “Per si tinc alguna infecció?”. Sí, però no. No busquem qualsevol infecció a l’atzar, sinó una en concret, i no és ben bé una infecció, sinó una colonització. Què és una colonització? La presència de gèrmens sense produir malalties ni símptomes.

El protagonista de la història és una bactèria, concretament un coc gram positiu, que rep el nom de Streptococcus agalactiae (també conegut com a estreptococ del grup B). Aquesta bestiola microscòpica viu, de manera intermitent (ara sí, ara no), a la vagina i/o al recte del 10-30% de les dones. Viu allà sense provocar cap infecció, és a dir, colonitza la vagina i el recte. El problema és que en el moment del part passa per allà un ésser petit i vulnerable amb un sistema immunitari encara immadur: el nadó.  De tots els nadons que passen per un canal del part amb aquesta bactèria, la meitat es colonitzen, i l’altra meitat no. D’aquests colonitzats, el 98% no desenvoluparan cap infecció, però l’altre 2% patiran una sèpsia durant la setmana de vida: una greu infecció generalitzada que té una mortalitat global del 4-6% (més elevada en prematurs). Avui dia, les millores en les cures intensives neonatals han aconseguit reduir molt aquesta mortalitat, que fa uns anys era més elevada, però tot i així en ple segle XXI encara moren nens per aquesta causa i per tant no és cap broma.

Com detectem quines mares estan colonitzades? Entre les 35 i es 37 setmanes de gestació, totes les embarassades se sotmeten a un cultiu vaginal i rectal. Es tracta de col·locar la dona en posició ginecològica i obtenir, amb un escovilló (que ve a ser semblant a un palet de les orelles), una mostra de la secreció de la vagina i una altra del recte. Aquestes mostres s’envien al laboratori on, com qui planta cols, se sembren en un medi de cultiu i s’observa si creix o no el Streptococcus agalactiae. Prendre aquesta mostra no és dolorós, tan sols es pot notar una petita molèstia, però la majoria de dones ni se n’adonen.

Que ningú s’espanti, perquè hem presentat el drac de la pel·lícula, però ara arriba el príncep galopant a cavall: l’antibiòtic. L’estreptococ és una bactèria, i les bactèries, a diferència dels virus, es poden matar amb antibiòtics. Quins? Si la mare no és al·lèrgica, la penicil·lina és l’arma mortal. I en cas d’al·lèrgia a la penicil·lina què fem? D’entrada, hem de saber si la dona és al·lèrgica de debò o un dia fa quinze anys li van dir que potser ho era i no s’ho ha tornat a mirar més (és molt important tenir les al·lèrgies ben estudiades i documentades). I si realment ho és, tenim altres antibiòtics a la recambra, però com no sempre funcionen, al laboratori ens diran si aquest estreptococ en concret que té la dona és sensible a un o a l’altre.

Per tant, sabem que tenim una bactèria que colonitza algunes mares, que els nens es colonitzen en passar pel canal del part i que l’estreptococ es mor amb penicil·lina. Per tant, la solució és fàcil de deduir: quan una mare està colonitzada per Streptococcus agalactiae, li administrarem penicil·lina durant el treball de part i fins que neixi el nadó. Quanta? Cada quantes hores? Hi ha un protocol universal basat en evidència científica. La penicil·lina s’administra cada quatre hores, i considerarem que un nadó ha estat correctament tractat quan la seva mare ha rebut com a mínim dues dosis de penicil·lina. 

Si veiem que el part va molt de pressa, podem posar la segona dosi una mica abans? No, la gràcia és tenir penicil·lina circulant pel torrent sanguini durant un mínim de quatre hores. Administrarem medicació per a endarrerir el part i aconseguir aquestes quatre hores? No, no està justificat, però el que sí seria descabellat seria aplicar intervencions mèdiques per a accelerar el treball de part (per exemple oxitocina o ruptura artificial de la bossa amniòtica) en una mare colonitzada i que no fóssim a temps d’administrar les dues dosis. Una cosa és que el part es precipiti per si sol, i l’altra és accelerar-lo.

Què passa quan el nadó neix i, pel que sigui, no ha rebut les dues dosis de penicil·lina? Els pediatres el vigilaran d’a prop per a detectar qualsevol signe d’infecció abans que sigui massa tard. Si n’apareix algun, li administraran antibiòtics al nadó per a prevenir que faci una sèpsia. Alhora, els nens que sí que han rebut un mínim de dues dosis també són vigilats. Que els pediatres vigilin aquests nens no vol dir que els posin a la incubadora, sinó que són nadons que romanen amb els seus pares però se’ls miren més sovint les constants vitals, entre d’altres coses.

I si la dona vol un part natural, sense intervenció mèdica, i li ha sortit el cultiu positiu? Es pot dur a terme igualment, no canvia res i no tenim més risc de cara al part, però cada quatre hores anirem administrant-li penicil·lina. La resta de l’estona, la via venosa pot estar tapada.

I si es fa un part domiciliari? No tothom qui assisteix parts a domicili administra antibiòtic en cas de cultius positius, però ho haurien de fer. El meu consell, des d’aquí, és que qui faci un part a casa i estigui colonitzada per Streptococcus agalactiae demani que se li administri antibiòtic. Estem parlant de protegir el nadó, i tot i que la sèpsia és poc freqüent es tracta d’una patologia molt greu. 

Algunes dones es posen de part i desconeixem si estan colonitzades, ja sigui perquè es tracta d’un part preterme i encara no s’han fet els cultius, o perquè fa pocs dies que se’ls han fet i encara no disposem dels resultats, o resulta que es visiten en un altre centre però han acabat parint al nostre hospital i no porten les analítiques... doncs aquí actuarem segons una sèrie de factors de risc de sèpsia neonatal (factors que farien més fàcil una sèpsia). Si se’n presenta algun, com per exemple menys de 37 setmanes de gestació, administrarem penicil·lina com si la mare estigués colonitzada. Si no es dóna cap factor de risc, no caldrà fer res.

Després hi ha una sèrie de situacions especials en què tot i tenir uns cultius negatius per Streptococcus agalactiae administrarem igualment penicil·lina durant el treball de part per un alt risc de sèpsia. Entre aquestes es troba, per exemple, la presència de Streptococcus agalactiae en orina en qualsevol moment de la gestació (perquè això implica una colonització vaginal intensa en aquell moment), o el fet que aquella dona hagi tingut un fill previ amb una sèpsia per Streptococcus agalactiae.

Per tant, en resum, quan parlem de Streptococcus agalactiae estem davant d’una bactèria inofensiva per a les mares però potencialment greu per als nadons. La millor manera de prevenir la sèpsia neonatal per aquesta bactèria és detectar les mares portadores (mitjançant cultius vaginal i rectal entre les35 i les 37 setmanes de gestació) i tractar-les amb l’antibiòtic adequat en el moment del part. L’elaboració dels nous protocols de prevenció d’aquesta malaltia, basats en evidència científica i anys d’investigació, permet salvar moltes vides i evitar complicacions greus.

Espero no espantar ningú parlant de sèpsia i mortalitat. En realitat, parlo de detecció i prevenció. El meu objectiu és que les embarassades que llegeixin això sàpiguen per què al final de l’embaràs se’ls fa un cultiu vaginal i rectal i quines implicacions té.