Pèrdues de sang durant el primer trimestre - I

Darrerament les guàrdies són font d’inspiració per a noves entrades al bloc. Una de les consultes més freqüents a les Urgències Obstètriques són les pèrdues de sang en el primer trimestre de l’embaràs, de manera que he decidit dedicar-hi una estona. Fins ara hem parlat molt de parts i del final de l’embaràs, però abans d’arribar a aquesta fase totes les embarassades passen pel primer trimestre, i per tant espero que el que explico a continuació pugui ser d’utilitat. Donat que explicar-ho tot amb detalls resulta extens, he decidit dividir el tema en dues entrades.

El primer trimestre de l’embaràs és molt intens. Es produeix la fecundació, es forma l’embrió i aquest s’implanta a l’endometri, que és la capa de cèl·lules que recobreix l’úter per dins i que creix en cada cicle menstrual per a preparar el terreny per a un possible habitant. Un cop implantat, aquest embrió va creixent gràcies a divisions cel·lulars, i a partir de les cèl·lules mare es van creant cèl·lules més especialitzades que donaran lloc als diferents òrgans i teixits. Tot això implica milions i milions de passes; realment sembla un miracle que tot pugui funcionar a la perfecció... i només que salti un cargol de tot aquest engranatge, l’error pot ser fatal. Com veieu, són tres mesos ben delicats, al llarg dels quals una de cada sis gestacions es perd pel camí.

Mentre està tenint lloc tot aquest procés, la mare acostuma a detectar que li manca la menstruació i es realitza un test d’embaràs. Sovint apareixen les nàusees, els vòmits o els dolors abdominals lleus com a companys de viatge, de la mateixa manera que pot aparèixer l’enemic públic número 1 de les embarassades de primer trimestre: les pèrdues de sang. Les pèrdues fan por i respecte, creen angoixa i motiven múltiples visites a Urgències. Per què? Perquè ens posen en alerta que potser hi ha alguna cosa que no va bé. La gent relaciona les pèrdues amb l’avortament, però això per sort no sempre és així.

D’on ve la sang?

Hi ha múltiples causes de pèrdues de sang durant el primer trimestre. D’entrada, hem de realitzar una exploració física per a determinar si realment hi ha un sagnat vaginal (de vegades es refereixen sagnats que realment vénen de la bufeta o del recte) i quin és el seu origen.

Durant l’embaràs el coll de la matriu està més irrigat, i pot sagnar amb el mínim contacte. Per tant, després d’una relació sexual podem observar petites pèrdues que no implicaran cap perill per a l’embrió. És per això que a Urgències preguntem “has tingut relacions darrerament?”, i no per a publicar-ho a la revista Cuore. De la mateixa manera que el coll pot sagnar després d’una relació, també hi podem trobar pòlips (tumoracions benignes), que poden arribar a sagnar de manera bastant espectacular.

Si descartem que el sagnat procedeix del coll, i trobem sang a la vagina, aquesta ve de dins de la cavitat uterina, i ens trobem davant d’una amenaça d’avortament.  Generalment, aquest sagnat prové de darrera del còrion, que és el teixit que donarà lloc a la placenta. Per la causa que sigui, una part del còrion es desenganxa i deixa al descobert una àrea molt irrigada, produint-se un sagnat més o menys intens segons l’àrea despresa. Si l’àrea despresa és molt extensa, pot ser que tot el sac es desenganxi i es produeixi un avortament espontani. En canvi, si aquesta és petita pot ser que el sagnat s’autolimiti o bé que quedi sang retinguda entre la paret de l’úter el còrion, cosa que anomenem hematoma retrocorial. Aquests hematomes es poden reabsorbir, poden créixer i poden sortir en forma de pèrdues de sang que durin uns quants dies; de fet, en la majoria dels casos, una part es reabsorbeix i l’altra surt. 

Per què es perd sang?

Si hem descartat el coll de la matriu com l’origen del sagnat, les causes de les pèrdues poden ser múltiples:

· Causa desconeguda: la majoria de vegades no trobem un perquè. Ens limitem a informar que tot està bé, que l’embrió batega i mesura el que li toca, però hi ha pèrdues. No podem pronosticar què passarà a partir d’ara, amb la conseqüent angoixa que això comporta, només podem dir que en aquell moment tot està al seu lloc. Si observem un hematoma retrocorial, no podem pronosticar si aquest disminuirà o anirà a més.

· Traumatismes i sobreesforços: per a que un cop o un sobreesforç causin pèrdues, han de ser bastant intensos. Sovint vénen a Urgències embarassades que han caigut al carrer, que els ha saltat el pastor alemany sobre la panxa o que han tingut una topada amb el cotxe, i no tenen pèrdues i tot està correcte. Però després d’un accident de trànsit amb voltes de campana no és d’estranyar que aparegui un hematoma i les conseqüents pèrdues. Un esforç mantingut o l’estrès emocional també poden ser causa de pèrdues... jo mateixa vaig tenir un hematoma considerable a l’onzena setmana del meu segon embaràs, i no sabrem mai si va passar perquè sí o les guàrdies i els múltiples parts nocturns de les setmanes prèvies hi van tenir alguna cosa a veure (i amb això no vull dir que les embarassades s’hagin de quedar a casa el primer trimestre).

· Embaràs no evolutiu: l’embaràs no va bé, ha saltat alguna dels milions de passes que han de tenir lloc al llarg del primer trimestre, i l’embrió s’ha aturat. Ja no hi ha batec, i deixa de créixer. Tard o d’hora (potser setmanes més tard), el cos ho detecta, tot es comença a desenganxar i apareixen les pèrdues de sang.

· Gestació ectòpica: quan l’embrió no s’implanta a l’endometri, sinó fora (generalment a la trompa), un dels primers símptomes poden ser les pèrdues. És per això que davant d’una pèrdua de sang en el primer trimestre, si mitjançant l’ecografia no veiem cap signe d’embaràs dins l’úter, ens hem de plantejar aquesta possibilitat diagnòstica.

· Gestació molar: es tracta d’una entitat relativament infreqüent en què es produeix un creixement exagerat i massiu de teixit placentari parcialment degenerat (el qual pot arribar a malignitzar). Entre d’altres símptomes, sovint hi trobem pèrdues de sang. Insisteixo en la baixa freqüència d’aquest problema, de manera que davant d’unes pèrdues espero que ningú pensi que té una mola per haver llegit això. 

Fins aquí aquesta primera part. Properament parlarem dels mitjans diagnòstics dels quals disposem quan ens trobem davant de pèrdues en el primer trimestre, de la conducta a seguir i de mites al voltant del sagnat.