Parlem sobre el part - II

QUÈ ÉS UN PART SENSE INTERVENCIÓ

Un part sense intervenció (el que la gent anomena “part natural”) és, com el seu nom indica, un part en què no es realitza cap mena d’actuació mèdica i on el personal sanitari que l’atén simplement observa i acompanya. Això no vol dir que sigui un part abandonat, ja que precisament dóna més feina i s’ha d’estar ben alerta per a detectar eventuals complicacions. És a dir, el personal observa i no intervé si no és necessari, però si alguna cosa es gira del revés es fa el que faci falta, i per tant s’ha d’estar “al lloro”.

En un part medicalitzat la pacient, si porta analgèsia peridural, es mourà poc. A més a més porta monitorització contínua i per tant si passa alguna cosa la màquina avisa, i com no li fa mal res no crida ni fa massa soroll. Si a més a més hi afegim oxitocina la dilatació se’ns escurça en el temps, i si juguem amb les dosis d’analgèsia, trencant la bossa o deixant-la íntegra, la bufeta buida o plena i la quantitat d’oxitocina podem aconseguir parir a l’hora que ens vagi més bé. I això no sempre és per a esperar que arribi el ginecòleg, també es pot fer servir per esperar un pare que arriba de viatge o per permetre l’interval de 4 hores que requereix la profilaxi antibiòtica quan l’estreptococ és positiu. I el fet de dilatar més de pressa... doncs moltes dones agraeixen estar 5 hores dilatant enlloc de 10 o 12. Durant l’expulsiu no fa mal res, tot i que es pot notar més o menys pressió (per molta analgèsia que es porti) i això pot ser desagradable, i més quan una espera que no li molesti res. 

Si tot va rodat, la dona generalment gaudeix de l’expulsiu, si té una bona analgèsia pot empènyer, pot treure el nen amb les seves pròpies mans, el pare pot tallar el cordó, es pot posar el nen pell amb pell i donar-li el pit (sense estar fent bots de dolor si li han de fer algun punt de sutura), i s’hi pot afegir tot el romanticisme que es vulgui. 

Per a moltes dones, aquest és un part ideal... dic per a moltes, sí, ja que estadísticament aquest tipus de part és molt més idíl·lic per a la gent que un part sense intervenció i sense analgèsia. Això no és el que s’anomena un “part natural”, tot i que molta gent ho confon i demana un part “natural” sense saber ben bé què és... igual que hi ha gent que anomena “natural” tot part vaginal.  

Una cosa és un part vaginal i l’altra un part natural. A la primera visita d’embaràs pregunto com va anar l’anterior part, si és el cas. Molt sovint rebo per resposta “molt bé, va ser natural”. “Ah, sense epidural?”, “no, em van posar epidural i el nen va sortir amb fòrceps”. Quan pregunto en quin tipus de part volen, freqüentment em diuen “vull un part natural”. Davant la pregunta “què vol dir natural?” em responen coses com “que no sigui cesària” o “que no em posin oxitocina” o “que no em facin episiotomia”.

L’objectiu de l’Obstetrícia és un nadó sa, una mare sana i, a poder ser, uns pares satisfets. Per tant, per a satisfer aquests pares, hem de conèixer els seus desitjos. Uns en tindran prou amb la premissa mare sana – nadó sa, però d’altres tindran expectatives més enllà. El mateix part pot ser un èxit per a una parella i un calvari per a una altra (típic exemple de la dona que arriba en fase expulsiva i acaba parint sense analgèsia quan tenia claríssim que la volia). 

És important parlar sobre el part en les visites de control de l’embaràs. Encara que l’equip que controli l’embaràs no sigui el mateix que assistirà el part, és la seva obligació parlar-ne amb la pacient, resoldre els seus dubtes, explicar-li les opcions que té en el seu cas particular, i fer-ho constar a la seva història clínica. L’embarassada que vol un part no intervingut ja ho sap des d’abans de les 20 setmanes (i sovint abans d’estar embarassada), s’ha informat, s’està preparant específicament... i és important que se senti segura i no en un territori hostil. 

La sensació de seguretat no és cap tonteria: els animals, a la selva, no es posen de part si hi ha hienes a prop, gràcies a que l’adrenalina exerceix l’efecte contrari que l’oxitocina. Per tant, no podem dir “això és el que hi ha i si no pareix a casa teva”, hem de treballar conjuntament per a que tot surti el més rodat possible i al gust de tots (dins de les possibilitats de cada situació, evidentment). Si la dona ve a parir amb hostilitat envers els professionals i amb la imatge del ginecòleg del segle passat amb el Ducados a la boca i les tisores de podar per a fer una episiotomia gegant, no parirà a gust i es passarà més estona vigilant que no l'ataquin que no pas gaudint del seu part... i l'adrenalina li pot jugar males passades. 

Qualsevol cosa que faci un metge o un altre professional sanitari que modifiqui el curs espontani del part és una intervenció mèdica. Per tant, en un part sense intervenció la bossa amniòtica es trencarà de manera espontània i no artificial. No s’administrarà oxitocina per a estimular el treball de part, ni tampoc analgèsia peridural. Si no hi ha res que obligui al contrari, la monitorització fetal pot ser discontínua. Tot plegat que la dona es mogui lliurement buscant les postures que li permetin una millor tolerància al dolor (dic tolerància perquè “alleujament” no és el terme més indicat). Durant l’expulsiu, la dona anirà empenyent al ritme de les contraccions, generalment en la postura que ella hagi triat. S’evitarà l’episiotomia en la mesura del possible. Si el nadó neix actiu i reactiu, es col·loca pell a pell amb la mare, i pot prendre pit immediatament si la mare ho desitja així. Una altra cosa que se sol fer és no seccionar el cordó umbilical fins que deixi de bategar (però de fet aquesta pràctica només ha demostrat ser útil per a prevenir anèmies en nadons prematurs i de baix pes), i el deslliurament (expulsió de la placenta) és espontani i no dirigit amb oxitocina.

Tot plegat, a priori sembla molt maco i molt romàntic, però fa MOLT mal. Per això van inventar l’analgèsia peridural. I per això no és un camí de roses, i requereix una preparació física i mental. El resultat final pot ser molt bo i la dona pot sentir-se molt satisfeta, però acaba esgotada. És com córrer una marató, que després un se sent orgullós però li fan molt mal les cames. Jo quan tinc una dona empenyent, queden pocs minuts per a veure el petit, i li surt el “no puc” de la boca, li dic que s’imagini que és al Tour de França, en una etapa de muntanya, però que ja només li queda un sprint final. I a mitja pujada no es pot rendir perquè el nadó ha de sortir. I és que realment parir, amb analgèsia o sense, és un esforç.

Hi ha qui es planteja un part natural perquè considera que és més segur per a la mare i per al nen. Evidentment les intervencions mèdiques mai estan exemptes de risc, i si en fem més doncs més riscos tenim, però aquest argument s’agafa amb pinces. Un part no intervingut també té els seus riscos, tot i que baixos: per exemple, la monitorització fetal no acostuma a ser contínua, i per tant sempre se’ns pot escapar alguna cosa... però també és cert que si no hi ha oxitocina i les contraccions són espontànies hi ha menys risc de bradicàrdies fetals. És a dir, cada cosa té el seu què. Els canvis en l’hemodinàmica materna causats per l’analgèsia peridural poden causar un descens de la pressió arterial, que de vegades va lligat a descensos del ritme cardíac del fetus (que es recuperen quan torna a pujar la pressió). Per contra, el dolor del part sense intervenció pot causar hiperventilació de la mare i per tant una pitjor perfusió placentària, i alhora les catecolamines (substàncies activadores) segregades per la mare com a resposta al dolor arriben al torrent sanguini del fetus. Per tant, podem equiparar els riscos materns i fetals d’un part intervingut i no intervingut, sempre i quan les intervencions siguin raonables i les justes... si ens passem amb la quantitat d’oxitocina, la pacient es queixa i li posem molta dosi d’analgèsia, i comencem a voler córrer i toquetegem massa, llavors sí que tindrem més riscos que en un part sense intervenció (i aquests riscos reben el nom de iatrogènia).

I si els riscos són més o menys els mateixos, per què se senten tant poques desgràcies sobre parts no intervinguts i en canvi tothom té una veïna que li va passar quelcom durant el part? Doncs perquè un requisit per a un part sense intervenció és tenir una gestació de baix risc, i les gestants de baix risc es compliquen menys que les d’alt risc. Les llevadores que assisteixen parts domiciliaris no assumeixen gestants d'alt risc (o no ho haurien de fer). El concepte baix risc – alt risc s’ha de tenir molt clar, ja que quan ens trobem davant d’un embaràs o part d’alt risc el part ha de ser medicalitzat. Sí que hi haurà coses que es podran triar, i s’hi podrà afegir tot el romanticisme que faci falta, però el control maternofetal haurà de ser estricte i s’haurà d’individualitzar cada cas. Si es pot tenir un part no intervingut, fantàstic, però quan no es pot s’ha de ser conscient del risc i saber adaptar-se a la nova situació.

Es pot tenir un part molt bonic sense patir dolor. Es pot tenir un part medicalitzat fantàstic. Amb una bona analgèsia peridural amb prou dosi per no tenir dolor però sense deixar la dona planxada, es pot gaudir del part i es pot empènyer. Amb això vull dir que un part natural és absurd? No, no pretenc vendre el part medicalitzat, ni tampoc pintar el part no intervingut com el més satisfactori del món. Com a obstetra, no em caso amb cap tipus de part. El meu objectiu, a banda d’un nadó sa i una mare sana, és que la dona gaudeixi del part com jo he gaudit dels meus. I això de gaudir és molt personal. També hi ha qui s’ho pren com un pur tràmit per a tenir un fill, i es pensarà que estic boja per dir que es gaudeix parint. Però sí, jo tornaria a parir demà mateix, per mi és una experiència brutal, tan brutal que no trobo l’adjectiu adient per a descriure-la. Evidentment, no tot són flors i violes, i poden sorgir complicacions o eventualitats que facin que el part no vagi com esperàvem, però llavors enlloc de lamentar-nos hem d’afrontar-les i trobar la manera de gaudir del naixement del nostre fill o filla. Mentre siguem conscients que el gir inesperat ha tingut un perquè (i per a ser-ne conscients ens ho han d’haver explicat), l’assumirem més fàcilment que si pensem que ens han fet una cesària perquè tenien ganes de plegar.

Properament parlaré sobre el pla de part, els punts que sol contenir i com ho enfoquem tot plegat a l’hospital. Bé, i de més coses que vagin sorgint a mida que escric.