Parlem sobre el part - IV

EXEMPLE DE PLA DE PART

Com vaig dir en l’anterior entrada, a continuació us mostro un model de pla de part que he trobat a la xarxa i que considero que no demana cap disbarat:

PLA DE PART VAGINAL DE (NOM)   

Amb aquest document que us presento, jo, (nom) amb DNI (número), i domicili al (adreça), de (Població i CP), i telèfon (telèfon), explico com m’agradaria que fos el naixement del meu (primer, segon...) fill, en cas de desenvolupar-se un part sense complicacions.

Espero el naixement del meu fill per a la setmana del (FPP) (40 setmanes de gestació, segons la primera ecografia).

És important identificar-se, i fer constar la data probable de part. Alhora, és convenient tenir clar això de “en cas de desenvolupar-se un part sense complicacions”. Si sorgeixen complicacions, se suposa que confiem en la capacitat de presa de decisions dels professionals que ens envolten.

A)    ATENCIÓ AL PART (PERÍODE DE DILATACIÓ, EXPLORACIÓ DEL FETUS, ETC.)  

1.      Durant el procés de dilatació, desitjo tenir accés lliure a una cambra de bany amb dutxa, poder estar sola amb el meu marit el màxim de temps possible i tenir llibertat de moviment.

El tema de la cambra de bany dependrà de les instal·lacions del centre, i per tant la bona voluntat del personal no hi té massa a veure. Si les instal·lacions ho permeten, no ha de ser un problema. La intimitat amb la parella és lògic que es desitgi. Pel que fa a la llibertat de moviment, no és possible en cas de monitorització contínua convencional, però sí en casos de monitorització intermitent o bé inhalàmbrica (telemetria). El fet que la dona es bellugui dóna més feina al personal: posa monitor, ajusta’l, treu monitor, ara torna’l a posar... si som en un hospital on la mateixa llevadora porta 6 parteres, pot ser una mica més complicat, però és ben lògic que una dona que està de part vulgui caminar i anar canviant de posició.  Les contraccions fan molt mal, però estirada al llit encara en fan més.

2.      M’agradaria que la comprovació del benestar fetal (mentre aquest no presenti alteracions) es faci mitjançant  una forma de registre intermitent, que permeti la meva mobilitat, durant totes les etapes del part.

Si no hi ha cap factor de risc i el monitor fetal és perfecte, i les contraccions són espontànies, es pot valorar la monitorització intermitent. Si es disposa de telemetria, es pot disposar de monitorització contínua sense dificultar la mobilitat de l’embarassada. Si s’administra analgèsia peridural o oxitocina, el líquid està tenyit de meconi, o tenim factors de risc com una cesària prèvia, la monitorització contínua ens oferirà més garanties (cosa que no implica estar quieta a la llitera com un estaquirot). El període expulsiu és el més arriscat per al fetus, ja que efectua el seu descens per la pelvis i el camí no sempre és fàcil, i per tant no és exagerat aconsellar la monitorització contínua durant aquesta fase per a controlar el seu benestar.

3.      Durant la dilatació voldria que els tactes vaginals fossin els mínims possibles.

Frase lògica, a ningú li agrada que li facin tactes vaginals si no cal. Si tot va bé, no cal fer-ne molts. A més hores, més tactes. No hi ha una norma que digui “un tacte per hora” o “un tacte cada dues hores”. Generalment fem un tacte cada vegada que pensem que en podem obtenir informació.  En hospitals universitaris i/o amb residents en formació es tendeixen a fer més tactes vaginals. Tots hem vist la imatge de 4 o 5 persones fent cua per a fer un tacte a la mateixa partera, i això no hauria de passar: s’ha de trobar l’equilibri entre la docència (necessària, si no jo ara no estaria escrivint aquest bloc) i el respecte a la intimitat.

4.      En tot moment, tant jo com el marit, volem estar informats de l’evolució del part, així com de totes les complicacions que puguin sorgir. Per a mi, en aquests moment,  la manca d’informació pot suposar un estat d’angoixa que faci aturar el treball de part, amb les complicacions que aquest fet, pot suposar.

De vegades ens deixem portar pel fet que allò forma part de la nostra rutina diària i no expliquem les coses que fem, i no hauria de ser així. Si sona l’alarma del monitor fetal i no expliquem què està passant, la pacient i la seva parella es poden preocupar molt i potser resulta que no passava res.  En moments d’urgència vital, no sempre podem donar massa explicacions perquè hem de córrer, però això passa en una minoria de parts, i en la resta ens podem permetre uns minuts per a informar. Explicar el que estem fent genera confiança. I si ho expliquem mostrant-nos segurs de nosaltres mateixos transmetem seguretat a la pacient i al seu acompanyant encara que ens trobem en una situació delicada. Quan es tracta d’una pacient que portem des de la setmana 8 d’embaràs se suposa que ja hi ha una relació establerta i se sent segura a les nostres mans, però de vegades estem assistint el part d’algú que no ens ha vist mai, i una manera de guanyar-nos la seva confiança és mitjançant la comunicació verbal.

5.      En el cas de que m’inseriu una via per si posteriorment es fa necessària, us agrairé que demaneu el meu consentiment, per a l’administració de qualsevol medicació.

El tema de la via surt a tots els plans de part. Jo sempre poso una via venosa com a condició indispensable per al part, i em sembla que la majoria dels meus companys de professió també. Els parts són molt macos però també ens donen molts ensurts. Quan hi ha una emergència, s’ha de córrer, i molt. Canalitzar una via venosa a una embarassada de 40 setmanes no sempre s’aconsegueix a la primera, ja que l’inflor no ajuda, i pot requerir uns minuts que poden ser crucials. Hi ha uns taps de plàstic que s’enrosquen a la via i la deixen tancada. Si no cal administrar res, es pot deixar la via amb el tap, i si hi ha una urgència només cal treure el tap. A ningú li agrada que li posin una via, però el benefici de dur-la en cas d’urgència ho compensa.

6.      Si no es presenten contraindicacions, voldria poder mantenir una hidratació oral adequada durant el procés de dilatació, i no per via endovenosa.

La ingesta de líquids sense polpa (aigua, suc de poma, begudes isotòniques, etcètera) no és un problema en molts centres hospitalaris. Durant el meu segon part vaig poder prendre líquids, i ho vaig agrair. Si es beu, millor fer-ho poc a poc, no un got de cop, sobre tot si es porta analgèsia peridural, ja que es poden tenir nàusees.

7.      En principi, no vull que se m’administri anestèsia epidural. Us agrairé qualsevol utilització de mètodes no farmacològics que permetin reduir la sensació de dolor: canvis de postura, no estar estirada en un llit, massatges i suport emocional per part del meu marit, etc.

Això és una decisió personal. L’analgèsia epidural és opcional i l’embarassada decideix si la vol o no. I encara que a priori decideixi que no la vol, si durant el treball de part canvia d’opinió no hi ha cap problema. Pel que fa als massatges i al suport emocional per part de la parella, tothom sap quin tipus de parella té i si complirà les seves expectatives.  

8.      No voldria la ruptura artificial  de les membranes abans d’arribar al període expulsiu, ni cap tipus d’inducció. I si calgués, demanaria que fos el més suau possible.

El sentit de no trencar artificialment la bossa amniòtica és que les contraccions amb la bossa trencada són més doloroses que amb bossa íntegra. Alhora, un cop es trenca la bossa el part s’accelera. Per tant, en casos de parts que evolucionen lentament, pot ser recomanable la ruptura artificial de les membranes (amniotomia) per a donar una empenteta, però s’ha de valorar en cada cas. Si el part evoluciona amb normalitat i les contraccions són regulars i efectives no és necessari administrar oxitocina, ja que la dona ja n’està fabricant prou. En canvi, en alguns casos d’evolució lenta i amb poques contraccions s’ha de valorar, igual que l’amniotomia, l’estimulació de l’activitat uterina amb oxitocina endovenosa. Demanar que la inducció del part sigui el més suau possible és ben lògic.

B)    ATENCIÓ EN EL PERÍODE D’EXPULSIU 

1.      Desitjo donar a llum en la posició que em resulti més còmoda en cada moment, evitant en el possible, estar estirada horitzontal.

Avui dia la majoria de taules de parts permeten múltiples posicions. Hi ha una fòbia generalitzada a la posició horitzontal. Una dona que no porta analgèsia peridural ha de buscar la posició que instintivament li sigui més còmoda per a parir. Algunes triaran parir assegudes, altres dretes, i altres estirades. Si el nen (o nena) ha de sortir bé, ho farà igual de bé amb la mare dreta, asseguda, estirada o fent la vertical. Quan hi ha analgèsia peridural, la dona no podrà parir dreta, però també s’ha de vetllar per la seva comoditat. És molt més còmode parir amb el capçal aixecat, veient el món, que no pas totalment estirada mirant el sostre. Les diferents postures per a l’expulsiu es mereixen una entrada a part, i en parlarem a fons un altre dia.

2.      Voldria, en la mesura del possible, evitar l’episiotomia, per tant, us agrairé la protecció del perineu amb compreses calentes.

Evidentment ningú vol que li facin una episiotomia si no cal. El fet de fer-ne o no depèn de molts factors: l’estat del fetus (si està fent bradicàrdies una episiotomia farà que surti abans), el seu pes, el perineu de la mare (lax, rígid...), l’experiència de qui està assistint el part, etcètera. Una bona analgèsia peridural relaxa la musculatura perineal i alhora permet que la dona, al no tenir dolor, empenyi gradualment. En canvi, quan hi ha dolor i s’empeny amb ràbia, el perineu es pot trobar més rígid i esquinçar-se. Per tant, l’analgèsia peridural no té per què estar associada amb l’episiotomia.

Hi ha dones que diuen que prefereixen un estrip perineal abans que una episiotomia. El problema de l’estrip és que no sabem cap on es dirigeix, i si és superficial i afecta pell i mucosa no ens donarà problemes, però si es perllonga i se’n va cap a l’anus la continència fecal d’aquella dona es pot veure afectada de manera irreversible. Per tant, si preveiem que com a molt hi haurà un estrip superficial que suturarem sense problemes, podem evitar l’episiotomia, però abans que hi hagi un desastre i estem una hora cosint valdrà més la pena fer una episiotomia neta i controlada i posteriorment suturar cada pla.

3.      No voldria que se’m trenqués la bossa d’aigües de manera artificial, si no fos, estrictament necessari.

Aquest aspecte l’hem comentat per a la fase de dilatació. Si el part evoluciona bé, no cal trencar la bossa amniòtica. Això sí, més d’un ha anat directe a la dutxa després que en ple període expulsiu li petés una bossa al damunt... al Tutuki Splash de Port Aventura et mulles menys.

4.      Voldria que en el moment del part hi fossin present, a banda del meu marit, el menor nombre de persones possibles.

És ben lògic demanar que la intimitat es preservi al màxim. Que es compleixi aquesta premissa depèn, en primer lloc, de l’hospital en el qual parim: no és el mateix una clínica privada o un hospital comarcal que un gran hospital universitari amb estudiants i metges i llevadores en formació. Probablement a ningú li molesti en excés un estudiant presenciant el seu part, però sis o set ja impressionen, i més amb el cul a l’aire. Per molt que siguin hospitals universitaris, és responsabilitat de qui organitza la docència repartir els estudiants i altres persones en formació en diferents torns per no ser massa gent. I també és responsabilitat de qui està de guàrdia no permetre que quatre o cinc persones es posin en filera i facin un tacte vaginal a una embarassada.

L’hora del dia (o de la nit) també juga un paper important. A les 4 de la matinada només ens trobarem el personal imprescindible, en canvi a les 11 del matí hi ha més desfilada de gent per tot arreu.

Si és un part de risc, o una bessonada, o un nadó que neix abans del terme, haurà de venir el neonatòleg (o els neonatòlegs) i estarà present en el part. Pot ser que en vingui un, però potser en són dos, o 6 o 7 si ens trobem en un hospital universitari. I han de fer la seva feina i preparar tot el material que necessiten, i per tant no poden entrar a l’últim moment.

Per tant, no sempre és possible tenir poca gent presenciant el part, però sí que podem demanar que el nostre part no sigui un espectacle.

5.      Voldria que durant el període expulsiu, l’auscultació del fetus fos intermitent.

Jo aquí discrepo, durant l’expulsiu m’agrada la monitorització contínua. Si no es disposa de telemetria i la dona vol moure’s, es pot aguantar el monitor fetal ella mateixa. He vist néixer nens molt deprimits després de tenir un monitor perfecte durant tota la dilatació i la primera part de l’expulsiu. Les bradicàrdies (descensos de la freqüència cardíaca) són freqüents durant aquesta fase, però hem de controlar que després el fetus recuperi bé el ritme cardíac. Si el monitor és correcte, el personal obstètric estarà més tranquil i no caldrà adoptar cap conducta activa. En canvi, si hi ha una bradicàrdia perllongada que no es recupera podrem intervenir per a accelerar la sortida d’aquell nadó (per exemple mitjançant fòrceps o espàtules, o fent una episiotomia) i evitar que neixi amb un test d’Apgar baix i necessiti maniobres de reanimació.

6.      Voldria que no es pincés i tallés el cordó umbilical de manera immediata després del naixement, sinó que s’esperi a que aquest deixi de bategar.

Aquest punt ja el vaig comentar en l’anterior entrada. Si no hi ha cap problema que faci que el nen hagi de ser separat de la mare immediatament (per exemple per a rebre assistència pediàtrica), ni hi ha una circular de cordó apretada, ni hi ha donació o recollida de sang de cordó, no hi ha cap problema per a fer un pinçament tardà del cordó umbilical. 

7.      Desitjo que el nostre fill, immediatament després del part, i de confirmar el seu bon estat, no es separi en cap moment de mi, o del seu pare, tret que estigui mèdicament justificat. Desitjo, així, poder iniciar una bona lactància materna i la creació del vincle entre mare-fill.

Avui dia això és una recomanació de l’OMS i s’hauria de complir en tots els hospitals. Evidentment si la mare o el nadó han de rebre assistència urgent no hi haurà més remei, però si tots dos estan bé no estaran millor de cap altra manera que junts. En alguns centres, després d’un part vaginal es queden el nadó a Neonatologia en observació mitja hora o una hora o dues.  Aquesta pràctica no està justificada, de la mateixa manera que no ho està el fet de tenir un nadó cada dia durant dues hores a Neonatologia per a la seva higiene, quan és un procediment que dura com a màxim deu minuts.

Després d’una cesària, la logística organitzativa de molts centres hospitalaris fa que la mare faci la recuperació postoperatòria en una sala i el nadó estigui amb el seu pare o a Neonatologia. No em puc imaginar com em sentiria jo sola en una sala freda envoltada de desconeguts i sense el meu fill que acaba de néixer. Aquest és un aspecte que ha d’anar canviant, i em consta que s’hi està treballant. Aquests canvis no es fan d’un dia per l’altre, ja que sovint cal habilitar nous espais per a fer aquesta recuperació amb el nadó, però si hi ha un canvi de mentalitat i voluntat per a fer-ho, tot és possible.

Aquest model de pla de part no especifica res pel que fa a les cures pediàtriques. Quan neix un nen, de manera sistemàtica se li administra una ampolla de vitamina K mitjançant una injecció intramuscular i col·liri d’eritromicina als ulls. Hi ha pares que especifiquen la seva negativa a que el seu fill o filla rebi aquests fàrmacs, i se’ls farà signar un document de denegació de tractament on assumiran els riscos de no administrar-los. Tot i no ser pediatra, puc afirmar que aquestes dues actuacions rutinàries són molt poc molestes per al nadó i estalvien molts problemes.

Un altre tema és el famós enema i el rasurat dels genitals. Això s’especifica en molts plans de part... evidentment com a cosa que no es consent. Fa no massa anys el regal de benvinguda que rebien les embarassades quan ingressaven de part era un enema (també conegut com a lavativa) per a buidar tot el budell, i un rasurat de genitals amb més o menys estil segons l’auxiliar de clínica que li toqués (no us imagineu el que havia arribat a veure). I en l’hospital on em vaig formar, per postres regalaven una dutxa. 250 mililitres de líquid fred dins del recte i els moviments intestinals que això genera sumat a les contraccions ha de ser una experiència horrorosa. Què passa si la dona es fa caca en l’expulsiu? Tota la vida ha passat, hi estem molt acostumats. El vomitat em supera, però la caca forma part del meu dia a dia. A més a més, sovint el cos és savi i amb el treball de part entren ganes d’anar de ventre. I si no l’altra opció és posar-se un microenema (tipus Micralax®) abans d’anar a l’hospital i fer les necessitats en la intimitat de la cambra de bany de casa.

Sovint també s’especifica al pla de part que no es consent la maniobra de Kristeller. Aquesta consisteix en pressionar amb l’avantbraç (generalment el de la llevadora) el fons de l’úter de l’embarassada cap avall per a facilitar el descens del fetus durant l’expulsiu. No és agradable que te la facin, ja que molesta i tens la sensació que no pots respirar. Les associacions d’experts en la matèria la relacionen amb possibles complicacions i aconsellen utilitzar-la amb cautela. Jo considero que en casos concrets i feta amb suavitat és útil i evita l’ús de fòrceps o expulsius molt perllongats. Quan la mare està esgotada, una empenteta pot ajudar. En canvi, quan fan falta forces desorbitades i que la llevadora es deixi l’esquena potser serà més elegant instrumentar el part amb fòrceps o espàtules que parir a cops. Si la mare empeny bé i el cap va baixant i el batec del fetus és correcte, no és necessari fer res. Per tant, aquesta maniobra no ha de ser una pràctica rutinària.

Si busqueu diferents models de pla de part per la xarxa, trobareu de tot: des d’escrits coherents com aquest que he anat comentant fins a vertaderes bombes de rellotgeria. Podeu fer servir els models com a base, però cadascú ha de confeccionar el seu propi pla de part en base als seus desitjos i expectatives. Hom s’ha d’imaginar el seu part ideal i descriure’l amb paraules. Si es vol parir amb música, o amb aromateràpia, o amb un mirall per veure com surt el nadó, o que el pare talli el cordó umbilical, es pot fer constar al pla de part.

El que està clar és que la mentalitat envers el part està canviant per part de la població, i també per part del personal sanitari. Tothom es planteja el perquè de cada actuació, i cada vegada hi ha més intervencions rutinàries que s’abandonen en l’oblit. Els protocols són cada dia més flexibles, i quan tot transcorre dins la normalitat més que protocols se segueix el sentit comú i s’escolten les preferències de l’embarassada.

De moment tanco aquí aquest seguit d’entrades de “Parlem sobre el part”, per a parlar properament sobre la cesària amb la col·laboració d’un dels meus companys.