Emergències obstètriques

Avís: si estàs embarassada i estàs sensible envers històries de problemes relacionats amb l'embaràs, no llegeixis aquesta entrada.

Els ginecòlegs, dins la nostra pràctica diària, ens trobem davant d'emergències vitals. A banda de les urgències ginecològiques que poden tenir lloc fora de l'embaràs, en les quals no entraré, hem de tenir els ulls ben oberts per a reconèixer aquelles situacions que poden posar en perill la vida de la mare, del fetus o de tots dos. En una guàrdia veiem moltes embarassades. La gran majoria d'elles consulten per temes lleus, però entremig, asseguda a la sala d'espera i sense queixar-se, podem tenir l'emergència vital.

Hi ha casos en què el diagnòstic és relativament fàcil, però com bé sabem la Medicina no són matemàtiques i no tot és blanc o negre. El que és fàcil de diagnosticar no és sempre fàcil de resoldre, i el moment de la gestació en què ens trobem el quadre fa que sovint ens haguem de pensar les coses dues vegades abans de prendre una decisió radical (per exemple no té les mateixes implicacions fer una esària urgent a les 39 setmanes que a les 26).

Tenint en compte que en la nostra especialitat ens podem trobar davant d'emergències, el fet de comptar amb el suport d'un equip d'Anestesiologia, una Unitat de Cures Intensives i una Unitat Neonatal ens dóna la tranquil·litat de tenir els mitjans necessaris per a enfrontar-nos a qualsevol situació crítica. No tots els centres que assiteixen parts disposen d'aquestes unitats de suport, i per tant el seu personal ha de saber detectar les situacions crítiques per tal d'activar el trasllat de la mare i/o del nadó al centre adequat en el moment més oportú per a tots.

Quines són les situacions d'alerta màxima que no poden esperar i que passaran per davant de tot?

Gestació ectòpica accidentada

De vegades l'embrió, enlloc d'implantar-se dins la cavitat endometrial de l'úter, ho fa fora. Estarem davant d'una gestació ectòpica, la més freqüent de les quals té lloc a la trompa. La trompa és com un tub, i en créixer el sac gestacional i l'embrió es va distenent, fins que arriba un moment en què no dóna més de si i es trenca. En el moment de la ruptura es produeix un sagnat intern cap a l'abdomen, i parlem de gestació ectòpica accidentada. La pacient consultarà per dolor abdominal, sovint acompanyat de palidesa i hipotensió. Aquesta situació requereix un tractament quirúrgic urgent (habitualment per via laparoscòpica, procedint-se a extirpar la trompa afectada i controlar l'hemorràgia). La no atenció d'aquest quadre podria acabar amb la vida de la pacient per hemorràgia interna massiva.

Part preterme establert

Al llarg d'una guàrdia veiem moltes dones que consulten per contraccions. Les que ho fan abans de les 37 setmanes poden presentar contraccions "falses", una amenaça de part preterme que es pugui aturar amb medicació o bé un treball de part establert que ja no es pugui frenar. Un nadó que neix abans del terme probablement necessitarà una reanimació neonatal amb suport respiratori. Si una dona de 39 setmanes té el seu nadó a la sala d'espera i tot va bé, es muntarà un bon enrenou però a posteriori probablement ho recordaran com una anècdota. En canvi, un nadó preterme, per tal de tenir les millors garanties de supervivència, ha de néixer en una Sala de Parts, amb tot controlat, en presència del pediatre i tot el material preparat (i amb això no vull dir que les dones a terme hagin de parir al passadís).

Alteracions de la freqüència cardíaca fetal

Durant el treball de part es controla el nadó mitjançant el monitor o registre cardiotocogràfic. Aquest ens pot indicar que el nadó es troba en perfectes condicions, però també ens pot fer pensar que alguna cosa no va bé. De vegades el monitor no ens acaba d'agradar però tenim marge per a esperar, però en ocasions ens va agafar el bisturí i treure el nen en cinc minuts sense pensar-ho dues vegades.

La situació més emergent (tot i que no l'única) és la bradicàrdia fetal sostinguda: el ritme dels batecs del cor del nadó s'enlenteix i la llevadora ens avisa. Posem medicació per a aturar la contracció i el ritme no es recupera. Passen uns segons que semblen hores, la pacient pregunta què passa, la llevadora ens mira amb cara de "això no remunta" i fem una cesària emergent. En cinc minuts podem treure un nen de la panxa, sovint tamb anestèsia general. Habitualment tothom està molt coordinat i tot es fa molt de pressa, però no podem obrir la panxa sense anestèsia a la sala de dilatació. Aquests cinc minuts que transcorren des que activem el crit d'alarma fins que veiem que el nadó està bé se'ns fan eterns, i patim molt. Quan estem obrint la panxa no sabem què ens trobarem. Si tot surt bé, quan sentim el plor del nadó ens sembla música celestial.

Malgrat això, no sempre hi arribem a temps. Quan es dóna el cas, si hem pres la decisió en el moment adequat i tots hem actuat amb la màxima rapidesa no ens quedarà la sensació que no hem fet tot el que estava en les nostres mans.

Absència de moviments fetals

Un fetus transmet a la seva mare que es troba bé a través dels seus moviments. Quan una gestant va al metge perquè nota un canvi en els moviments fetals (disminució o absència), immediatament s'ha de comprovar la presència de batec fetal. Si tot està correcte, ja no estem davant d'una emergència, però si alguna cosa no va bé podrem actuar amb rapidesa.

El Dr Acosta parla al seu bloc sobre la importància dels moviments fetals: http://desaludyotrascosas.wordpress.com/2012/06/01/movimientos-fetales/

Metrorràgia del tercer trimestre

Una metrorràgia és un sagnat vaginal. En el tercer trimestre de l'embaràs es tracta d'una emergència que pot posar en perill dues vides: la de la mare i la del fetus. Aquí no parlo de tacar una mica per l'expulsió del tap mucós, sinó d'un sagnat que pot ser moderat o abundant, acompanyat o no de dolor. Els obstetres tenim una regla d'or per a aquests casos: si no és una placenta prèvia, es tracta d'un desprendiment de placenta (tot i que també hi ha sagnats per pòlips al coll de la matriu, per exemple). Podem trobar sagnats força espectaculars, sovint la dona mulla el llit de casa i arriba en ambulància deixant rastre de sang pel passadís.

Una placenta prèvia està col·locada a la part més inferior de l'úter, ocluïnt el coll. Per tant, en el moment en què apareix alguna contracció i el coll comença a dilatar, es produeix una hemorràgia. De vegades la dona ja està diagnosticada de placenta pèvia, però no sempre, i el diagnòsticel farem mitjançant una ecografia transvaginal.

Si fem l'ecografia i no observem una placenta prèvia, amb altes probabilitat estem davant d'un desprendiment de placenta: enlloc de sortir primer el nadó i després la placenta, aquesta es desenganxa de la paret de la matriu de manera prematura, produïnt-se una hemorràgia. La gravetta depèn del territori de placenta que s'hagi desprès.

Les dues situacions es poden associar a alteracions de la freqüència cardíaca fetal, convertint-se en emergències encara més vitals, i per desgràcia per molt que correm no sempre hi arribem a temps.

Eclàmpsia

Quan la pressió arterial augmenta i apareixen proteïnes a l'orina, estem davant d'una entitat anomenada preeclàmpsia. Sovint trobarem, a més a més, altres alteracions analítiques (es pot afectar el fetge i el ronyó) i retard del creixement del fetus. La preeclàmpsia és una urgència i pot arribar tenir conseqüències molt greus, però la podem arribar a controlar amb medicació. El gran enemic d'aquesta malaltia s'anomena eclàmpsia, que consisteix en l'aparició de convuslions i/o coma (en dones que no tenen un problema neurològic que ho justifiqui). L'objectiu del tractament d'una preeclàmpsia és guanyar setmanes i evitar l'eclàmpsia. L'eclàmpsia pot aparèixer en dones amb preeclàmpsia, però també pot constituir la forma de debut. Només té un tractament, independentment de le setmanes de gestació: una cesària emergent (a banda de preservar la funció respiratòria de la mare i administrar medicació per a controlar les convulsions i la hipertensió).

Embòlia de líquid amniòtic

Aquesta entitat consisteix en l'entrada de líquid amniòtic al torrent sanguini de la mare, que actuarà com si fos un coall. És molt i molt poc freqüent, però és tan greu que en la majoria dels casos és fatal i el seu diagnòstic definitiu és necròpsic. La presentació més habitual és durant el treball de part o en el postpart immediat, i la sospitarem quan la mare presenti un deteriorament ràpid i progressiu de totes les funcions vitals. L'única cosa que podem fer és un tractament de suport a la Unitat de Cures Intensives.

Hemorràgia postpart

Quan ja s'ha produït el part també podem trobar-nos davant d'emergències vitals, que en aquest cas només comprometran la mare perquè el nadó ja ha nascut. L'hemorràgia postpart pot tenir diferents orígens: una atonia uterina (manca de contracció de l'úter després del part), una ruptura uterina, o un estrip o un hematoma vaginal, entre d'altres. Es pot donar tant en cesàries i parts complicats com després del part més ràpid i fàcil del món. És important detectar-la i actuar amb rapidesa per a que la dona perdi la mínima quantitat possible. Una persona que perd molta sang en poca estona gasta les proteïnes que s'encarreguen de coagular, cosa que fa que entri en un cercle viciós i cada vegada sigui més difícil aturar l'hemorràgia (és per això que a banda de transfusions de sang també s'administren plaquetes i plasma, el qual és ric en factors de coagulació). El tractament de l'hemorràgia dependrà del seu origen i pot ser tant mèdic (amb fàrmacs, entre ells l'oxitocina) com quirúrgic, i pot implicar l'extirpació de l'úter per a salvar la vida de la mare. En ocasions la radiologia intervencionista ens és de gran ajuda.

Quadres mèdics greus

Una dona embarassada, pel fet de ser una persona humana, pot patir qualsevol malaltia greu que impliqui una urgència vital: un infart, una hemorràgia cerebral, un accident amb un politraumatisme, etcètera. De vegades aquestes dones, pel fet d'estar embarassades, van a parar al Servei d'Urgències Obstètriques, i el primer metge que les veurà serà un ginecòleg, que serà qui donarà el crit d'alarma.

Segons la situació, el tractament que precisi i l'edat gestacional, la conducta pel que fa a l'embaràs serà diferent.

Altres situacions d'urgència requereixen valoració i atenció més o menys ràpida, però no impliquen un risc vital per a la mare i el fetus de manera immediata. És ideal que siguin ateses el més aviat possible, però esperar per exemple 30 minuts no canvia la seva evolució.

I finalment hi ha quadres que poden esperar hores. No per això els deixarem d'atendre, i de fet poden ser situacions que tot i no requerir un tractament urgent poden ser greus. Per exemple, un nòdul de mama pot resultar no ser res greu però també pot ser un carcinoma, però no farem cap tractament immediat a Urgències i el fet d'esperar unes hores no canviarà el seu pronòstic. Per tant, no hem de confondre un cas greu amb un cas vital. En situacions de col·lapse, casos no vitals com un nòdul de mama o unes molèsties genitals seran els que esperaran més estona a la sala d'espera.

Amb aquesta entrada no pretenc espantar ningú. Aquests quadres que he descrit són molt poc freqüents i no tenen per què passar a qui estigui llegint el meu bloc. Per què ho explico? D'una banda vull transmetre que els obstetres ens trobem davant de situacions vitals, i davant d'elles hem de tenir els cinc sentits (i el sisè, a poder ser) ben desperts.

D'altra banda, m'agradaria que les gestants que acudeixen a Urgències per situacions no vitals entenguin que potser els toca esperar per a ser visitades perquè el ginecòleg està atenent algú altre que potser ha arribat més tard però que es troba en una situació crítica.

I, a més a més, conèixer a grans trets aquestes entitats clíniques que he explicat pot ajudar qui les pateixi a sospitar-les i per tant cercar assistència urgent.