Estreptococ, cultius i antibiòtic. Què diuen les guies clíniques?

Aquest bloc s'ha traslladat! Em trobareu a www.laurarodellar.com

Fa tres anys ja vaig parlar sobre l’estreptococ agalactiae i què fem els obstetres per prevenir les infeccions neonatals per aquest microbi: http://laurarodellar.blogspot.com.es/2012/05/lestreptococ-un-microbi-galactic.html. Avui repesco aquest post, el resumeixo i afegeixo quatre pinzellades més després d’assistir al Curs d’Actualització en Malalties Infeccioses en Obstetrícia i Ginecologia que ha tingut lloc a l’Hospital del Mar de Barcelona.

Gairebé una tercera part de les embarassades estan colonitzades per una bactèria anomenada Streptococcus agalactiae, ja sigui a la vagina o al tub digestiu. Estar colonitzades vol dir que tenen la bactèria en el seu cos però que aquesta no els produeix cap infecció ni cap símptoma. Si no féssim res, la meitat dels nens de mares portadores es colonitzarien en el moment del part, i d’aquests un 1-2% farien una sèpsia precoç durant les primeres 24 hores de vida. Una sèpsia (o sepsis) és una infecció generalitzada greu. En el cas de l’estreptococ, produeix pneumònia i meningitis, entre d’altres alteracions, essent mortal en un 8% dels afectats i deixant seqüeles importants (sordesa, ceguesa, retard psicomotor) en un 25-30% dels casos.

Com podem prevenir tot això? Actualment es realitza un cultiu vaginal i rectal a totes les embarassades entre les 35 i les 37 setmanes de gestació. Si el cultiu és positiu per estreptococ, en el moment del part s’administra penicil·lina a la mare per via venosa per reduir la transmissió d’aquest bacteri cap al nadó i per tant els casos de sèpsia precoç. La penicil·lina s’administra cada quatre hores, i per a considerar completa la pauta s’han d’haver posat com a mínim dues dosis. En dones al·lèrgiques a la penicil·lina hi ha altres alternatives (clindamicina i vancomicina).

També s’administra antibiòtic quan hem trobat estreptococ en un cultiu d’orina, o quan aquella dona ha tingut un altre fill amb una sèpsia per estreptococ. I, en cas de cultius desconeguts (part abans de tenir el resultat, embaràs no controlat, part prematur, etc.), posem antibiòtic si el part té lloc abans de les 37 setmanes, amb més de 18 hores de bossa trencada o la dona presenta febre durant el part.

Els metges basem les nostres actuacions en l’evidència científica. Constantment es realitzen estudis científics per respondre interrogants o comprovar si cal seguir adoptant una conducta o bé no té sentit. I, a partir d’aquests estudis, s’elaboren guies clíniques i protocols. És a dir, que en l’elaboració d’un protocol es té en compte l’evidència científica i no el que li ve de gust a la persona que l’elabora. La pauta de detecció d’estreptococ a totes les embarassades i posterior tractament antibiòtic durant el part ha mostrat ser efectiva en la reducció de les sèpsies neonatals precoces (no en les tardanes, més enllà dels 7 dies). Hem passat d’una incidència de sèpsia de 2,4 casos per cada 1000 recent nascuts vius abans de la implantació d’aquestes mesures a 0,36 per cada 1000 recent nascuts vius l’any 2010. 

Aquesta estratègia està avalada per les següents guies clíniques:

Document de Consens de la Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia (2010): http://seq.es/seq/0214-3429/25/1/alos.pdf

Guia Clínica del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (2010): http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5910.pdf

Guia Clínica de la SOGC (2013): http://sogc.org/guidelines/prevention-early-onset-neonatal-group-b-streptococcal-disease-replaces-149-sept-2004/

En canvi, al Regne Unit no es realitzen els cultius sistemàtics a totes les dones embarassades per detectar l’estreptococ, com podeu llegir a la guia clínica del Royal College os Obstetricians and Gynaecologysts: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg36_gbs.pdf

No obstant, si analitzem els diferents punts de la guia clínica del Regne Unit podem veure que la seva incidència de sèpsia sense aplicar el protocol de detecció d’estreptococ i posterior tractament antibiòtic durant el part en dones positives és molt similar a la que tenen als Estats Units aplicant el protocol. És a dir, que les dades d’un país no sempre són extrapolables a altres regions. I, d’altra banda, el nivell d’evidència a l’hora de no aconsellar aplicar aquest protocol és baix, sense basar-se en estudis científics ben dissenyats sinó en opinions d’experts i sèries de casos. 

Per tant, a dia d’avui i al nostre país, l’evidència científica i les guies clíniques del nostre país deixen molt clara la conducta a seguir. D’acord que hi ha dones que quan arriba el dia del part ja no han deixat de tenir l’estreptococ, i d’altres que l’adquiriran entre la presa de la mostra i el part, però a nivell poblacional sí que estem disminuint les sèpsies precoces aplicant aquest protocol. Encara no hem aconseguit reduir a zero la sèpsia precoç, i per això s’està investigant sobre una vacuna contra l’estreptococ. I, pel que fa a la sèpsia tardana, aquest protocol no ha demostrat tenir beneficis. Hem de tractar moltes dones per evitar un cas, però el cas que evitem és d’una patologia prou greu com per sortir a compte tractar tanta gent.

La conducta és senzilla: en cas de cultiu positiu, o algun altre supòsit que faci necessari el tractament antibiòtic, durant el part l’única cosa que canvia és que s’ha d’anar administrant penicil·lina cada 4 hores. Això no té per què implicar més medicalització, ni mesures agressives, ni té per què motivar una inducció del part, ni canvia res. El risc de sèpsia amb la pauta d’antibiòtic preventiu és molt i molt baix, i per tant això no ha de suposar una preocupació. I què passa si no es posa antibiòtic amb un cultiu positiu? En un 99% dels casos res... així que el més probable és que no passi res, però algú ha de ser aquest 1%. Un 1% és el risc de perdre l’embaràs després d’una amniocentesi, i la majoria de la gent s’ho pensa força abans de fer-se aquesta prova.