Pèrdues de sang durant el primer trimestre - II

Continuem parlant de les pèrdues durant el primer trimestre de l'embaràs, concretament sobre els mitjans diagnòstics dels quals disposem per a esbrinar si tot va bé. També comentaré alguns mites i preguntes freqüents que ens fan les pacients.

El paper de l’ecografia

Després de preguntar a la dona pels seus antecedents, la data de l’última menstruació i si ha tingut relacions sexuals, i un cop duta a terme l’exploració ginecològica, el proper pas a seguir és realitzar una ecografia transvaginal, que ens ajudarà a esbrinar què està passant i si l’embaràs va bé. D’aquesta manera podem veure si hi ha un embrió (o més d’un) dins l’úter, quina mida fa i si té batec o no. També podem veure si hi ha algun hematoma retrocorial, tot i que aquests poden aparèixer a posteriori i no veure’s en el moment de l’inici de les pèrdues.

Si l’embrió té batec, tenim clar que l’embaràs està bé de moment. I si no té batec? Un embrió de menys de 5 mil·límetres pot no tenir batec, però per sobre d’aquesta mida si no n’observem és mal senyal. Quan no podem observar batec, no podem assegurar que tot està bé. Si veiem un sac dins la matriu, amb o sense embrió, podem dir que aquella dona està embarassada de poc temps, que l’embaràs es troba al seu lloc, i que hem de veure com evoluciona. Això de “veure com evoluciona” no sempre és fàcil d’encaixar per part de la pacient. Generalment a la gent li agrada venir a Urgències i sortir amb un diagnòstic, i a poder ser també amb una pastilla curativa. Quan no podem assegurar si tot és correcte, i a sobre no donem cap pastilla, hi ha gent que ens engega a pastar fang... però no hi podem fer més i no ens podem inventar les coses. 

El paper de l’analítica: la β-hcG

I si no veiem res dins la cavitat uterina? Pot ser que l’embaràs sigui tan recent que encara no toqui veure res amb l’ecografia, o bé que l’embrió s’hagi implantat en algun altre lloc i per això no el podem veure. En primer lloc, mentre fem l’ecografia, si no veiem res dins la cavitat els ulls ens marxen automàticament cap als ovaris i les trompes. Si ens trobem davant d’una gestació ectòpica prou evolucionada sí que podem observar l’embrió a la trompa, però el més probable és que allà tampoc hi veiem res.

Per sort, tenim un altre recurs: determinar l’hormona de l’embaràs, la β-hcG, en sang. El resultat ens donarà un nombre: 3, 300, 3000, 10000... i això ens permetrà saber si l’embaràs és de molt temps o poc, i per tant si ja tocaria veure alguna cosa dins la matriu o per contra ja és esperable no veure res. Si el resultat és “ja és esperable no veure res”, haurem de repetir la determinació en uns dies per a veure si la xifra augmenta (i l’embaràs progressa) o bé disminueix (cosa que significaria que l’embaràs s’està perdent). És a dir, que en el moment en què no veiem res a l’ecografia i fem l’analítica, la probabilitat de sortir per la porta amb un diagnòstic definitiu és bastant remota... i a sobre la tècnica de laboratori per a determinar la  és llarga, de manera que la pacient s’ha esperat unes quantes hores a la sala d’espera. 

Tornem a trobar-nos sense diagnòstic definitiu i sense pastilla, així que probablement sentirem “tantes hores aquí per a no dir-me res”. Si no expliquem bé les coses (o no ens volen entendre), la pacient potser se’n va a veure un altre ginecòleg l’endemà (del qual sortirà sense diagnòstic i sense pastilla). 

Si és marró puc estar tranquil·la? Si és poca quantitat és bon senyal?

Hi ha la creença que si la sang és vermella és mal senyal, i en canvi si és de color marró estem tots salvats. La sang és sang, sigui del color que sigui, i quan és marró només vol dir que ha estat en contacte amb l’oxigen i s’ha oxidat. Per tant, la sang marró no ha sortit immediatament del vas sanguini, però podia estar retinguda en forma d’hematoma.

Alhora la gent es pensa que si el sagnat és escàs no passa res, i per contra si és abundant ja llencen la tovallola, però aquesta norma tampoc es compleix. És típic diagnosticar embarassos no evolutius (que sovint porten dies o setmanes aturats) en dones que consulten per una petita pèrdua marró, mentre que he vist molts embarassos que han anat bé després d’un sagnat vermell que arribava fins als peus.

En canvi, el símptoma que sí que és determinant és el dolor. Quan hi ha dolor abdominal intens associat a les pèrdues, com si fos un còlic de panxa, és probable que alguna cosa s’estigui desprenent per allà dins, que hi hagi contraccions i que el coll de la matriu s’estigui dilatant. En canvi, si hi ha un gran sagnat però no hi ha dolor, és possible que alguna cosa no vagi bé, però també pot ser que s’estigui organitzant un bon hematoma i l’embrió segueixi allà.

Quin és el tractament de les pèrdues?

Per a les pèrdues no tenim cap pastilla ni cap tractament miraculós. Ni causa en la majoria dels casos, ni pastilla... com expliquem això? Alguna cosa hem de dir: “senyora, faci repòs”. Fer repòs realment canvia alguna cosa? En cas d’un hematoma retrocorial, amb un sagnat actiu, sí que convé fer repòs. En casos d’una petita pèrdua sense causa aparent i que no dura més d’un dia o dos, probablement fent vida normal el resultat final sigui el mateix. I moltes vegades, per molt repòs que es faci, si la cosa no ha d’anar bé no anirà millor pel fet de fer repòs. Alhora, fer repòs també té els seus riscos: la trombosi. Si no ens movem, la sang no circula tan bé per les venes i es pot formar un coall en alguna vena... així que no s’ha de fer més repòs del necessari. 

“Què és repòs?”, em pregunten sovint, i la visita es converteix en una negociació del que es pot fer i el que no. "No puc anar a treballar???", "però puc anar a buscar el nen a l'escola?" Doncs el repòs és això: repòs. Anar a treballar no és fer repòs, anar a fer la compra setmanal no és fer repòs, passar l’aspirador no és fer repòs, i un llarg etcètera. Però no cal estar tot el dia al llit i que et portin la safata amb el menjar. Es pot anar al sofà, a l’escriptori, i si les pèrdues no van a més es pot anar al cinema amb cotxe o a fer un entrepà. Tot això també ens ho diu la lògica. I sempre dic el mateix: "jo et dic que facis repòs però no sóc policia i no vindré a casa teva". 

Hem dit que no hi ha cap pastilla per a les pèrdues. Fa un temps es donaven pastilles de progesterona, però l’evidència científica ha demostrat que no millora el pronòstic en l’amenaça d’avortament, i per tant no té cap mena de sentit pautar-la (tot i que sí que és útil en altres situacions, com en el cas de la reproducció assistida). La progesterona és una hormona que s’encarrega de mantenir l’embaràs al seu lloc, i durant les primeres setmanes el responsable de la seva fabricació és el cos luti (el petit quist que queda a l’ovari després de l’ovulació).

En resum, si una embarassada presenta pèrdues en el primer trimestre de la gestació, no vol dir que necessàriament estigui patint un avortament, però ha d’anar al metge. Si no sagna molt i són les 3 de la matinada, si els nervis li permeten pot esperar a que es faci de dia donat que el fet d’esperar no empitjoraria res. Potser no surt amb un diagnòstic de certesa ni cap pastilla, però si més no s’haurà fet una exploració i una ecografia i, si cal, una analítica. 

Pèrdues de sang durant el primer trimestre - I

Darrerament les guàrdies són font d’inspiració per a noves entrades al bloc. Una de les consultes més freqüents a les Urgències Obstètriques són les pèrdues de sang en el primer trimestre de l’embaràs, de manera que he decidit dedicar-hi una estona. Fins ara hem parlat molt de parts i del final de l’embaràs, però abans d’arribar a aquesta fase totes les embarassades passen pel primer trimestre, i per tant espero que el que explico a continuació pugui ser d’utilitat. Donat que explicar-ho tot amb detalls resulta extens, he decidit dividir el tema en dues entrades.

El primer trimestre de l’embaràs és molt intens. Es produeix la fecundació, es forma l’embrió i aquest s’implanta a l’endometri, que és la capa de cèl·lules que recobreix l’úter per dins i que creix en cada cicle menstrual per a preparar el terreny per a un possible habitant. Un cop implantat, aquest embrió va creixent gràcies a divisions cel·lulars, i a partir de les cèl·lules mare es van creant cèl·lules més especialitzades que donaran lloc als diferents òrgans i teixits. Tot això implica milions i milions de passes; realment sembla un miracle que tot pugui funcionar a la perfecció... i només que salti un cargol de tot aquest engranatge, l’error pot ser fatal. Com veieu, són tres mesos ben delicats, al llarg dels quals una de cada sis gestacions es perd pel camí.

Mentre està tenint lloc tot aquest procés, la mare acostuma a detectar que li manca la menstruació i es realitza un test d’embaràs. Sovint apareixen les nàusees, els vòmits o els dolors abdominals lleus com a companys de viatge, de la mateixa manera que pot aparèixer l’enemic públic número 1 de les embarassades de primer trimestre: les pèrdues de sang. Les pèrdues fan por i respecte, creen angoixa i motiven múltiples visites a Urgències. Per què? Perquè ens posen en alerta que potser hi ha alguna cosa que no va bé. La gent relaciona les pèrdues amb l’avortament, però això per sort no sempre és així.

D’on ve la sang?

Hi ha múltiples causes de pèrdues de sang durant el primer trimestre. D’entrada, hem de realitzar una exploració física per a determinar si realment hi ha un sagnat vaginal (de vegades es refereixen sagnats que realment vénen de la bufeta o del recte) i quin és el seu origen.

Durant l’embaràs el coll de la matriu està més irrigat, i pot sagnar amb el mínim contacte. Per tant, després d’una relació sexual podem observar petites pèrdues que no implicaran cap perill per a l’embrió. És per això que a Urgències preguntem “has tingut relacions darrerament?”, i no per a publicar-ho a la revista Cuore. De la mateixa manera que el coll pot sagnar després d’una relació, també hi podem trobar pòlips (tumoracions benignes), que poden arribar a sagnar de manera bastant espectacular.

Si descartem que el sagnat procedeix del coll, i trobem sang a la vagina, aquesta ve de dins de la cavitat uterina, i ens trobem davant d’una amenaça d’avortament.  Generalment, aquest sagnat prové de darrera del còrion, que és el teixit que donarà lloc a la placenta. Per la causa que sigui, una part del còrion es desenganxa i deixa al descobert una àrea molt irrigada, produint-se un sagnat més o menys intens segons l’àrea despresa. Si l’àrea despresa és molt extensa, pot ser que tot el sac es desenganxi i es produeixi un avortament espontani. En canvi, si aquesta és petita pot ser que el sagnat s’autolimiti o bé que quedi sang retinguda entre la paret de l’úter el còrion, cosa que anomenem hematoma retrocorial. Aquests hematomes es poden reabsorbir, poden créixer i poden sortir en forma de pèrdues de sang que durin uns quants dies; de fet, en la majoria dels casos, una part es reabsorbeix i l’altra surt. 

Per què es perd sang?

Si hem descartat el coll de la matriu com l’origen del sagnat, les causes de les pèrdues poden ser múltiples:

· Causa desconeguda: la majoria de vegades no trobem un perquè. Ens limitem a informar que tot està bé, que l’embrió batega i mesura el que li toca, però hi ha pèrdues. No podem pronosticar què passarà a partir d’ara, amb la conseqüent angoixa que això comporta, només podem dir que en aquell moment tot està al seu lloc. Si observem un hematoma retrocorial, no podem pronosticar si aquest disminuirà o anirà a més.

· Traumatismes i sobreesforços: per a que un cop o un sobreesforç causin pèrdues, han de ser bastant intensos. Sovint vénen a Urgències embarassades que han caigut al carrer, que els ha saltat el pastor alemany sobre la panxa o que han tingut una topada amb el cotxe, i no tenen pèrdues i tot està correcte. Però després d’un accident de trànsit amb voltes de campana no és d’estranyar que aparegui un hematoma i les conseqüents pèrdues. Un esforç mantingut o l’estrès emocional també poden ser causa de pèrdues... jo mateixa vaig tenir un hematoma considerable a l’onzena setmana del meu segon embaràs, i no sabrem mai si va passar perquè sí o les guàrdies i els múltiples parts nocturns de les setmanes prèvies hi van tenir alguna cosa a veure (i amb això no vull dir que les embarassades s’hagin de quedar a casa el primer trimestre).

· Embaràs no evolutiu: l’embaràs no va bé, ha saltat alguna dels milions de passes que han de tenir lloc al llarg del primer trimestre, i l’embrió s’ha aturat. Ja no hi ha batec, i deixa de créixer. Tard o d’hora (potser setmanes més tard), el cos ho detecta, tot es comença a desenganxar i apareixen les pèrdues de sang.

· Gestació ectòpica: quan l’embrió no s’implanta a l’endometri, sinó fora (generalment a la trompa), un dels primers símptomes poden ser les pèrdues. És per això que davant d’una pèrdua de sang en el primer trimestre, si mitjançant l’ecografia no veiem cap signe d’embaràs dins l’úter, ens hem de plantejar aquesta possibilitat diagnòstica.

· Gestació molar: es tracta d’una entitat relativament infreqüent en què es produeix un creixement exagerat i massiu de teixit placentari parcialment degenerat (el qual pot arribar a malignitzar). Entre d’altres símptomes, sovint hi trobem pèrdues de sang. Insisteixo en la baixa freqüència d’aquest problema, de manera que davant d’unes pèrdues espero que ningú pensi que té una mola per haver llegit això. 

Fins aquí aquesta primera part. Properament parlarem dels mitjans diagnòstics dels quals disposem quan ens trobem davant de pèrdues en el primer trimestre, de la conducta a seguir i de mites al voltant del sagnat. 

Emergències obstètriques

Avís: si estàs embarassada i estàs sensible envers històries de problemes relacionats amb l'embaràs, no llegeixis aquesta entrada.

Els ginecòlegs, dins la nostra pràctica diària, ens trobem davant d'emergències vitals. A banda de les urgències ginecològiques que poden tenir lloc fora de l'embaràs, en les quals no entraré, hem de tenir els ulls ben oberts per a reconèixer aquelles situacions que poden posar en perill la vida de la mare, del fetus o de tots dos. En una guàrdia veiem moltes embarassades. La gran majoria d'elles consulten per temes lleus, però entremig, asseguda a la sala d'espera i sense queixar-se, podem tenir l'emergència vital.

Hi ha casos en què el diagnòstic és relativament fàcil, però com bé sabem la Medicina no són matemàtiques i no tot és blanc o negre. El que és fàcil de diagnosticar no és sempre fàcil de resoldre, i el moment de la gestació en què ens trobem el quadre fa que sovint ens haguem de pensar les coses dues vegades abans de prendre una decisió radical (per exemple no té les mateixes implicacions fer una esària urgent a les 39 setmanes que a les 26).

Tenint en compte que en la nostra especialitat ens podem trobar davant d'emergències, el fet de comptar amb el suport d'un equip d'Anestesiologia, una Unitat de Cures Intensives i una Unitat Neonatal ens dóna la tranquil·litat de tenir els mitjans necessaris per a enfrontar-nos a qualsevol situació crítica. No tots els centres que assiteixen parts disposen d'aquestes unitats de suport, i per tant el seu personal ha de saber detectar les situacions crítiques per tal d'activar el trasllat de la mare i/o del nadó al centre adequat en el moment més oportú per a tots.

Quines són les situacions d'alerta màxima que no poden esperar i que passaran per davant de tot?

Gestació ectòpica accidentada

De vegades l'embrió, enlloc d'implantar-se dins la cavitat endometrial de l'úter, ho fa fora. Estarem davant d'una gestació ectòpica, la més freqüent de les quals té lloc a la trompa. La trompa és com un tub, i en créixer el sac gestacional i l'embrió es va distenent, fins que arriba un moment en què no dóna més de si i es trenca. En el moment de la ruptura es produeix un sagnat intern cap a l'abdomen, i parlem de gestació ectòpica accidentada. La pacient consultarà per dolor abdominal, sovint acompanyat de palidesa i hipotensió. Aquesta situació requereix un tractament quirúrgic urgent (habitualment per via laparoscòpica, procedint-se a extirpar la trompa afectada i controlar l'hemorràgia). La no atenció d'aquest quadre podria acabar amb la vida de la pacient per hemorràgia interna massiva.

Part preterme establert

Al llarg d'una guàrdia veiem moltes dones que consulten per contraccions. Les que ho fan abans de les 37 setmanes poden presentar contraccions "falses", una amenaça de part preterme que es pugui aturar amb medicació o bé un treball de part establert que ja no es pugui frenar. Un nadó que neix abans del terme probablement necessitarà una reanimació neonatal amb suport respiratori. Si una dona de 39 setmanes té el seu nadó a la sala d'espera i tot va bé, es muntarà un bon enrenou però a posteriori probablement ho recordaran com una anècdota. En canvi, un nadó preterme, per tal de tenir les millors garanties de supervivència, ha de néixer en una Sala de Parts, amb tot controlat, en presència del pediatre i tot el material preparat (i amb això no vull dir que les dones a terme hagin de parir al passadís).

Alteracions de la freqüència cardíaca fetal

Durant el treball de part es controla el nadó mitjançant el monitor o registre cardiotocogràfic. Aquest ens pot indicar que el nadó es troba en perfectes condicions, però també ens pot fer pensar que alguna cosa no va bé. De vegades el monitor no ens acaba d'agradar però tenim marge per a esperar, però en ocasions ens va agafar el bisturí i treure el nen en cinc minuts sense pensar-ho dues vegades.

La situació més emergent (tot i que no l'única) és la bradicàrdia fetal sostinguda: el ritme dels batecs del cor del nadó s'enlenteix i la llevadora ens avisa. Posem medicació per a aturar la contracció i el ritme no es recupera. Passen uns segons que semblen hores, la pacient pregunta què passa, la llevadora ens mira amb cara de "això no remunta" i fem una cesària emergent. En cinc minuts podem treure un nen de la panxa, sovint tamb anestèsia general. Habitualment tothom està molt coordinat i tot es fa molt de pressa, però no podem obrir la panxa sense anestèsia a la sala de dilatació. Aquests cinc minuts que transcorren des que activem el crit d'alarma fins que veiem que el nadó està bé se'ns fan eterns, i patim molt. Quan estem obrint la panxa no sabem què ens trobarem. Si tot surt bé, quan sentim el plor del nadó ens sembla música celestial.

Malgrat això, no sempre hi arribem a temps. Quan es dóna el cas, si hem pres la decisió en el moment adequat i tots hem actuat amb la màxima rapidesa no ens quedarà la sensació que no hem fet tot el que estava en les nostres mans.

Absència de moviments fetals

Un fetus transmet a la seva mare que es troba bé a través dels seus moviments. Quan una gestant va al metge perquè nota un canvi en els moviments fetals (disminució o absència), immediatament s'ha de comprovar la presència de batec fetal. Si tot està correcte, ja no estem davant d'una emergència, però si alguna cosa no va bé podrem actuar amb rapidesa.

El Dr Acosta parla al seu bloc sobre la importància dels moviments fetals: http://desaludyotrascosas.wordpress.com/2012/06/01/movimientos-fetales/

Metrorràgia del tercer trimestre

Una metrorràgia és un sagnat vaginal. En el tercer trimestre de l'embaràs es tracta d'una emergència que pot posar en perill dues vides: la de la mare i la del fetus. Aquí no parlo de tacar una mica per l'expulsió del tap mucós, sinó d'un sagnat que pot ser moderat o abundant, acompanyat o no de dolor. Els obstetres tenim una regla d'or per a aquests casos: si no és una placenta prèvia, es tracta d'un desprendiment de placenta (tot i que també hi ha sagnats per pòlips al coll de la matriu, per exemple). Podem trobar sagnats força espectaculars, sovint la dona mulla el llit de casa i arriba en ambulància deixant rastre de sang pel passadís.

Una placenta prèvia està col·locada a la part més inferior de l'úter, ocluïnt el coll. Per tant, en el moment en què apareix alguna contracció i el coll comença a dilatar, es produeix una hemorràgia. De vegades la dona ja està diagnosticada de placenta pèvia, però no sempre, i el diagnòsticel farem mitjançant una ecografia transvaginal.

Si fem l'ecografia i no observem una placenta prèvia, amb altes probabilitat estem davant d'un desprendiment de placenta: enlloc de sortir primer el nadó i després la placenta, aquesta es desenganxa de la paret de la matriu de manera prematura, produïnt-se una hemorràgia. La gravetta depèn del territori de placenta que s'hagi desprès.

Les dues situacions es poden associar a alteracions de la freqüència cardíaca fetal, convertint-se en emergències encara més vitals, i per desgràcia per molt que correm no sempre hi arribem a temps.

Eclàmpsia

Quan la pressió arterial augmenta i apareixen proteïnes a l'orina, estem davant d'una entitat anomenada preeclàmpsia. Sovint trobarem, a més a més, altres alteracions analítiques (es pot afectar el fetge i el ronyó) i retard del creixement del fetus. La preeclàmpsia és una urgència i pot arribar tenir conseqüències molt greus, però la podem arribar a controlar amb medicació. El gran enemic d'aquesta malaltia s'anomena eclàmpsia, que consisteix en l'aparició de convuslions i/o coma (en dones que no tenen un problema neurològic que ho justifiqui). L'objectiu del tractament d'una preeclàmpsia és guanyar setmanes i evitar l'eclàmpsia. L'eclàmpsia pot aparèixer en dones amb preeclàmpsia, però també pot constituir la forma de debut. Només té un tractament, independentment de le setmanes de gestació: una cesària emergent (a banda de preservar la funció respiratòria de la mare i administrar medicació per a controlar les convulsions i la hipertensió).

Embòlia de líquid amniòtic

Aquesta entitat consisteix en l'entrada de líquid amniòtic al torrent sanguini de la mare, que actuarà com si fos un coall. És molt i molt poc freqüent, però és tan greu que en la majoria dels casos és fatal i el seu diagnòstic definitiu és necròpsic. La presentació més habitual és durant el treball de part o en el postpart immediat, i la sospitarem quan la mare presenti un deteriorament ràpid i progressiu de totes les funcions vitals. L'única cosa que podem fer és un tractament de suport a la Unitat de Cures Intensives.

Hemorràgia postpart

Quan ja s'ha produït el part també podem trobar-nos davant d'emergències vitals, que en aquest cas només comprometran la mare perquè el nadó ja ha nascut. L'hemorràgia postpart pot tenir diferents orígens: una atonia uterina (manca de contracció de l'úter després del part), una ruptura uterina, o un estrip o un hematoma vaginal, entre d'altres. Es pot donar tant en cesàries i parts complicats com després del part més ràpid i fàcil del món. És important detectar-la i actuar amb rapidesa per a que la dona perdi la mínima quantitat possible. Una persona que perd molta sang en poca estona gasta les proteïnes que s'encarreguen de coagular, cosa que fa que entri en un cercle viciós i cada vegada sigui més difícil aturar l'hemorràgia (és per això que a banda de transfusions de sang també s'administren plaquetes i plasma, el qual és ric en factors de coagulació). El tractament de l'hemorràgia dependrà del seu origen i pot ser tant mèdic (amb fàrmacs, entre ells l'oxitocina) com quirúrgic, i pot implicar l'extirpació de l'úter per a salvar la vida de la mare. En ocasions la radiologia intervencionista ens és de gran ajuda.

Quadres mèdics greus

Una dona embarassada, pel fet de ser una persona humana, pot patir qualsevol malaltia greu que impliqui una urgència vital: un infart, una hemorràgia cerebral, un accident amb un politraumatisme, etcètera. De vegades aquestes dones, pel fet d'estar embarassades, van a parar al Servei d'Urgències Obstètriques, i el primer metge que les veurà serà un ginecòleg, que serà qui donarà el crit d'alarma.

Segons la situació, el tractament que precisi i l'edat gestacional, la conducta pel que fa a l'embaràs serà diferent.

Altres situacions d'urgència requereixen valoració i atenció més o menys ràpida, però no impliquen un risc vital per a la mare i el fetus de manera immediata. És ideal que siguin ateses el més aviat possible, però esperar per exemple 30 minuts no canvia la seva evolució.

I finalment hi ha quadres que poden esperar hores. No per això els deixarem d'atendre, i de fet poden ser situacions que tot i no requerir un tractament urgent poden ser greus. Per exemple, un nòdul de mama pot resultar no ser res greu però també pot ser un carcinoma, però no farem cap tractament immediat a Urgències i el fet d'esperar unes hores no canviarà el seu pronòstic. Per tant, no hem de confondre un cas greu amb un cas vital. En situacions de col·lapse, casos no vitals com un nòdul de mama o unes molèsties genitals seran els que esperaran més estona a la sala d'espera.

Amb aquesta entrada no pretenc espantar ningú. Aquests quadres que he descrit són molt poc freqüents i no tenen per què passar a qui estigui llegint el meu bloc. Per què ho explico? D'una banda vull transmetre que els obstetres ens trobem davant de situacions vitals, i davant d'elles hem de tenir els cinc sentits (i el sisè, a poder ser) ben desperts.

D'altra banda, m'agradaria que les gestants que acudeixen a Urgències per situacions no vitals entenguin que potser els toca esperar per a ser visitades perquè el ginecòleg està atenent algú altre que potser ha arribat més tard però que es troba en una situació crítica.

I, a més a més, conèixer a grans trets aquestes entitats clíniques que he explicat pot ajudar qui les pateixi a sospitar-les i per tant cercar assistència urgent.

Formació continuada

Una de les característiques de la Medicina és la seva constant evolució. Gràcies a la investigació i a la recerca de l’evidència científica, cada dia s’elaboren nous protocols que deixen obsolets els anteriors. És per això que els metges (de totes les especialitats) necessitem el que anomenem formació continuada. A banda de la nostra tasca assistencial amb els pacients, els metges dediquem un percentatge considerable de la nostra jornada (laboral i no laboral) a formar-nos. La formació continuada implica l’assistència a sessions clíniques (reunions de metges o altres facultatius dins del mateix centre per a aprofundir sobre un tema concret o revisar casos clínics), cursos, jornades formatives, congressos, etcètera, així com la lectura de nous llibres i articles científics. És per això que diuen que els estudis de Medicina no s’acaben mai.

El fet de treballar en un equip (ja sigui hospitalari o d’un Centre d’Assistència Primària) posa la formació continuada molt a l’abast de tothom. Tot i amb això, els metges que treballen en consultes privades o bé són l’únic especialista del seu centre de treball tampoc ho tenen difícil, i més avui dia en què la xarxa ens dóna tanta informació que no ens l’acabaríem mai. Qui no es forma, en un termini de dos anys es queda totalment obsolet i deixa d’oferir una assistència de qualitat als seus pacients.

Des de Capio-Hospital General de Catalunya s’ha la 1ª Jornada Capio Catalunya en Ginecologia i Obstetrícia, que tindrà lloc al nostre hospital el proper divendres 28 de setembre i oferirà un curs de Patologia Cervical per a ginecòlegs, llevadores, pediatres, metges de família, dermatòlegs i tot aquell personal sanitari a qui li pugui interessar la matèria. Trobareu més informació al següent enllaç: http://news.sego.es/PDF/1aJornadaDEF.pdf

La patologia cervical i les lesions provocades pel virus del papil·loma humà és una àrea de la Medicina que engloba diverses especialitats, i que actualment es troba en ple creixement i desenvolupament. Això ha fet que des de l’organització de les jornades s’hagi escollit aquesta temàtica.

Paral·lelament, la propera primavera el nostre hospital acollirà la XXI Jornada Catalana de Diagnòstic Prenatal Ecogràfic, una reunió anual on obstetres experts en ecografia i Diagnòstic Prenatal de tot Catalunya presenten casos clínics reals amb la seva posterior discussió.

Des d’aquí vull animar els meus companys i companyes a assistir a la jornada del dia 28 i a seguir formant-se cada dia pel bé dels nostres pacients. 

Per què fem tactes?

Una de les accions que fem més sovint els obstetres i ginecòlegs són els tactes vaginals. Aquesta exploració, que pot resultar poc agradable per a la pacient, ens aporta un ventall d’informació molt ampli.

En Ginecologia, els tactes ens permeten valorar la mida i la consistència de l’úter, masses ovàriques, dolor, etcètera. Actualment es disposa d’ecografia a gairebé totes les consultes, però fa vint anys els diagnòstics ginecològics es basaven en els tactes. Avui, però, em centraré en la utilitat dels tactes vaginals en Obstetrícia, és a dir, durant l’embaràs i el part. Per què? Doncs perquè moltes dones no saben per a què serveix un tacte, i a més a més tenen informació errònia al respecte (la qual també detallaré a continuació), i quan els diem que els farem un tacte sembla que els estem dient que els elefants volen. 

En què consisteix un tacte? Es tracta d’introduir dos dits (amb guants) a la vagina de la dona (estirada en posició ginecològica). Pot ser una mica molest i poc agradable, però no ha de ser dolorós. Quan fa mal, acostuma a ser perquè hi ha algun problema o bé per la resistència de la pacient (si no es relaxa la musculatura fer un tacte pot ser una odissea). Per a facilitar l’exploració, s’acostuma a utilitzar algun tipus de lubricant o vaselina.

El tacte vaginal ens permet obtenir informació sobre l’estat del coll de la matriu. Està tancat o dilatat? Està format o escurçat? El coll de la matriu, que és com el coll d’una ampolla, a banda de dilatar es va esborrant (com si anés desapareixent) amb les contraccions. Mitjançant el tacte, podem saber quants centímetres de coll queden i quants centímetres de dilatació hi ha (la dilatació completa són 10 centímetres).

A banda del coll, el tacte ens permet valorar com es troba el cap del fetus (o el cul, si està de natges) respecte de la pelvis. Quan faig ecografies la gent sempre em pregunta: “està encaixat?”. La meva resposta és “això t’ho dirà el teu metge quan et faci un tacte”. Sí que mitjançant l’ecografia ens fem una idea de si el cap està molt amunt o encaixadet, però el tacte ens dóna una idea més precisa sobre el tema.

Per últim, mitjançant el tacte podem valorar la pelvis de la dona. Fa unes setmanes vaig explicar que hi havia diferents tipus de pelvis, i segons això el part podia ser més o menys fàcil o més complicat. El tacte ens permet avaluar si el pubis és baix, les espines ciàtiques són prominents o si el sacre està inclinat cap endavant. Una pelvis poc adequada per parir potser no fa que programem una cesària d’entrada, però fa que la tinguem en compte, i alhora poder dir a una dona que té una bona pelvis per a parir li aportarà tranquil·litat i seguretat.

El part és un conjunt de tot, no només hi influeix la pelvis, i per tant en una mateixa exploració podem valorar diferents factors que hi intervenen: la pelvis, el coll de la matriu i el cap del nadó.

Una entitat en la qual el tacte va sent desplaçat per l’ecografia transvaginal és l’amenaça de part preterme. Quan hi ha contraccions abans d’hora, mesurar el coll de la matriu per ecografia és molt més precís per a avaluar el seu escurçament. Segons aquesta mesura, sabrem si ens trobem davant d’una situació d’alt risc de part preterme. No obstant, en el moment en què hi ha dilatació el tacte ens serà molt útil.

Només hi ha una situació en la qual els tactes estan prohibidíssims: en cas de placenta prèvia (placenta inserida a la part baixa de la matriu, sobrepassant el coll), ja que en tocar la placenta podríem desencadenar un sagnat important que posés en perill la mare i el nadó. En la resta de casos, no són perjudicials i a més a més, com hem explicat, ens aporten moltes dades.

Per tant, quan fem tactes?

- Si una dona gestant ve a Urgències per pèrdues (i no sabem que no estem davant d’una placenta prèvia), el tacte ens permetrà saber si hi ha modificacions en el coll de la matriu. En el primer trimestre, per exemple, un sagnat amb dilatació fa més probable que es produeixi un avortament que no pas quan el coll està tancat.

- Si una dona gestant consulta per algun tipus de dolor a la panxa, hem de descartar que hi hagi modificacions al coll de la matriu (encara que no detectem contraccions en aquell moment), ja que la nostra conducta serà diferent en un cas o en l’altre, i el grau d’urgència serà diferent.

- A la consulta, cap al final de l’embaràs, fem tactes per a fer-nos una idea de si el part s’apropa i si el cap es va col·locant cap a la porta de sortida. A més a més valorem la pelvis de la mare.

- Quan una dona gestant a terme consulta per contraccions, mitjançant el monitor controlarem el benestar del nadó i la intensitat i regularitat de les contraccions, però caldrà fer un tacte per a saber en quina fase del part ens trobem.

- Durant el treball de part, els tactes ens permeten conèixer l’evolució del part. Com ja hem dit, no només és qüestió de dilatació, sinó de descens del cap del nadó per la pelvis de la mare. No cal fer un tacte cada deu minuts, sinó que la tònica habitual és més o menys d’un tacte cada hora en parts medicalitzats i cada dues en parts sense intervenció.

MITES I PREGUNTES FREQÜENTS AL VOLTANT DELS TACTES

Els tactes fan que et posis de part?

Si els tactes provoquessin parts, tindríem cua a la consulta, però no és el cas. L’altre tema és la maniobra de Hamilton, que es fa mitjançant un tacte vaginal i que consisteix en separar una mica amb el dit la bossa amniòtica de la paret de la matriu. Aquesta maniobra sí que pot resultar dolorosa i es realitza amb la intenció d’activar el part. No té efectes secundaris, i l’ideal és consensuar-ho amb la pacient abans de fer-la, perquè si no li pujaran els colors.

Per tant, un simple tacte no provoca un part. Si algú es posa de part l’endemà d’haver anat a la visita i no li han fet la maniobra de Hamilton (se n’hauria adonat), és pura casualitat... tenint en compte que cap al final de l’embaràs es fa una visita setmanal, la coincidència no és pas estranya.

Els tactes tenen risc d’infecció?

Si fem un tacte a la consulta, amb guants i amb la bossa amniòtica íntegra, la probabilitat d’infecció és molt baixa a no ser que la dona tingui una infecció activa a la vagina (o passem el guant per algun lloc brut abans de fer el tacte). Si la bossa amniòtica està trencada, o hi ha treball de part, i fem molts tactes seguits (o separats en el temps però el treball de part dura moltes hores), el risc d’infecció augmenta. Sense tactes, la ruptura de bossa per si sola també té risc d’infecció, i per això administrem antibiòtics a la mare quan fa certes hores que s’ha trencat (12 o 18, segons el protocol de cada centre). Per tant, sempre hem d’evitar fer més tactes dels necessaris, sobre tot si estem preveient un part llarg. En cas de nadons prematurs, ruptures de bossa abans de les 36 setmanes, o que preveiem moltes hores per endavant, s’aconsella utilitzar guants estèrils per a la realització de les exploracions vaginals.

Es pot sagnar després d’un tacte?

El coll de la matriu és una àrea anatòmica molt irrigada, i més encara durant l’embaràs. En el moment en què es comença a modificar, es pot trencar algun capil·lar sanguini, provocant un petit sagnat de manera espontània. De la mateixa manera, amb el contacte (ja sigui durant una relació sexual o bé mitjançant un tacte) també es pot trencar algun petit vas. El que no seria normal és un sagnat moderat, com una regla.

Són imprescindibles els tactes?

Si hi ha símptomes sí. Sempre que el resultat del tacte ens faci decidir la nostra conducta, el tacte s’ha de fer. Si hi ha contraccions, hem de saber si la dona està de part. Si hi ha algun dolor a la panxa durant l’embaràs, hem de saber si això són contraccions i estan fent dilatar el coll. D’altra banda, si no hi ha cap símptoma, i la dona pel que sigui no vol que se li faci un tacte, el podem obviar. Si està de 38 setmanes i no té ni una contracció, no ens la trobarem pas a 5 centímetres de dilatació, i per si aquelles casualitats de la vida ho estigués ja començaria algun dia amb contraccions i arribaria a 7-8 centímetres a l’hospital. Ara bé, com ja hem explicat que els tactes no són perjudicials i ens aporten informació, no estan de més a les visites de control de les darreres setmanes de l’embaràs.

En resum, els tactes vaginals són l’exploració més habitual que practiquem els ginecòlegs. No tenen efectes secundaris i estan contraindicats en pocs casos molt concrets, i una mateixa acció ens aporta molta informació. No se n’han de fer més dels necessaris, i alhora són imprescindibles quan hi ha símptomes. Si algú té algun dubte al respecte del tema el pot comentar i l’afegiré a l’entrada.

Bones notícies

 Fa tres anys que treballo a l’Hospital General de Catalunya. En arribar allà, una de les coses que més em va sorprendre era que després d’una cesària la mare anava a Reanimació una hora o dues (acompanyada pel pare) i mentrestant el nadó es quedava a Neonatologia. Jo venia d’un hospital en el qual la recuperació postoperatòria es feia a la mateixa Sala de Parts, i per tant això em va xocar molt. Posteriorment, sentint comentaris de diversos centres hospitalaris he vist que en altres llocs també se separa el nadó de la mare després d’una cesària (i en alguns llocs també després d’un part vaginal). Quan tracto el tema a la consulta, el que més angoixa una dona d’una cesària no és que li obrin la panxa, sinó que la separin del seu home i del seu fill o filla.

Avui, per fi, puc parlar d’aquest tema en passat. Al meu hospital la separació mare-nadó ha passat a la història, i això em fa molt feliç. Gràcies a l’esforç de tots els estaments de la professió per a canviar la manera de fer les coses, les cesàries són molt més agradables. Exceptuant casos d’alt risc de complicacions (per exemple prematuritat extrema o emergències vitals), el pare, si ho desitja, entra a quiròfan. Aquest fet augmenta el confort i la satisfacció de la mare, i el pare és partícip d’un moment tan important com el naixement del seu fill o filla. Quan tot està preparat per a començar, el pare entra per la porta del darrera i seu en un tamboret al costat de la mare, de manera que els camps quirúrgics fan que no vegi ni una gota de sang. A canvi, pactem que en cas de complicació li demanarem que surti.

El clampatge del cordó umbilical, si tot transcorre amb normalitat, es realitza un minut després del naixement. Un cop seccionat el cordó i comprovat el benestar del nadó, aquest es col·loca pell amb pell amb la mare sota la mirada atenta del pediatre i la llevadora. La lactància es pot iniciar en qualsevol moment. El pare, en aquest moment, ajuda la mare a sostenir el nadó, i alhora li dóna suport emocional. Rebre junts un fill no té preu.

Un cop acabada la cesària, la recuperació es duu a terme a la mateixa Sala de Parts o bé en un espai annex, segons la disponibilitat d’espai, però sempre amb la presència del nadó. La no-separació del nadó dels seus pares permet l’inici precoç de la lactància, i alhora reforça els vincles entre tots tres.

Aquests detalls poden semblar molt senzills de canviar a ulls de l’usuari, però han implicat importants canvis de funcionament a nivell de circuits i protocols en tot el procés d’atenció a la dona. No només és un canvi de mentalitat (això és relativament senzill quan tothom està motivat per al canvi), sinó que implica la reestructuració d’espais físics i l’elaboració de nous protocols (que han de complir tots els estàndards de qualitat i han de ser aprovats per la Direcció del centre). Per tant, darrera de tot això hi ha la feina desinteressada de persones pertanyents a múltiples disciplines i estaments, les quals han treballat conjuntament per a que aquesta nova realitat sigui possible. És per això que aquests canvis requereixen un temps, i no es tracta només que una persona o dues tinguin una idea, sinó que s’ha de recórrer un camí llarg... però ara ja podem dir que hem arribat a la meta.

Aquests petits grans canvis augmenten la satisfacció de les nostres pacients, i alhora no augmenten les complicacions. Les dones surten de quiròfan radiants, amb el seu fill al pit, i amb el seu home al costat. I com això em fa enormement feliç, i m’emociona, ho he volgut compartir amb els lectors i lectores del meu bloc.