Després d'una cesària... una altra?

A l’Estat Espanyol la taxa de cesàries oscil·la entre un 20-25% en alguns centres públics i més del 35% en alguns centres privats. Moltes d’aquestes dones es tornaran a quedar embarassades, i totes elles es preguntaran: “aquesta vegada també pariré per cesària?”. La resposta no serà sempre la mateixa, i dependrà de molts factors que tot seguit comentarem, però aproximadament un 60% d’aquestes dones podran tenir un part vaginal.

El part vaginal després de cesària (PVDC) és possible. És un part de més risc, però també ho és un part múltiple, una anèmia severa, una hipertensió... el factor de risc hi és, i no ens ha d’espantar... també una segona cesària té més riscos que la primera, i una cesària per natges té més riscos que una amb el fetus en presentació cefàlica, però són situacions que no podem canviar i per tant hem de mirar endavant i afrontar-les. I què ens fa por del PVDC? El fantasma de la ruptura uterina.

La ruptura uterina consisteix en la separació de les dues vores de la cicatriu de la cesària prèvia a la matriu (en alguns casos també pot afectar el cos de l’úter, però més rarament). Això pot provocar pèrdua del benestar fetal i sagnat cap a l’abdomen de la mare, requerint una solució quirúrgica urgent. Això, per sort, passa poc sovint, aproximadament en un 4 per mil dels casos quan el treball de part és espontani i fins un 11 per mil quan s’utilitza oxitocina. Tot i ser una complicació poc freqüent, tots els osbtetres ens hi hem trobat algun dia. De vegades es detecta en el moment de fer una segona cesària, i simplement es veuen les vores de la cicatriu separades sense sagnat, però d’altres dóna la cara durant el treball de part o després de l’expulsiu i s’ha d’actuar amb urgència.

Per tant, la ruptura uterina pot existir, i la pacient ha d’estar informada d’aquesta possibilitat. I aquí tenim la primera condició que s’ha de donar per a un PVDC: l’acceptació de l’embarassada, un cop adequadament informada tant dels riscos com dels beneficis. Si una pacient amb una cesària prèvia no està disposada a parir, li farem una segona cesària. I aquí juguen un paper fonamental tres coses: en primer lloc, com donem la informació (podem ser més o menys catastrofistes i transmetre més o menys seguretat... les coses es poden pintar de moltes maneres),  en segon lloc l’experiència prèvia de la pacient i el record que li hagi quedat, i en tercer lloc el tema de l’anterior entrada d’aquest bloc: el “com” és important? 

Hi ha dones que de seguida es decantaran per una segona cesària, ja sigui perquè no donen importància al “com” ve el seu fill al món, o perquè l’anterior vegada van estar un dia sencer de part abans que els fessin la cesària, o perquè el risc de ruptura uterina les aterroritza... o la suma de tot això.

Altres dones, en canvi, després de passar per una cesària tenen ganes de viure l’experiència d’un part vaginal. Són les que donen importància al “com”, o les que no s’espanten davant del risc de ruptura uterina i pensen que un part vaginal pot ser millor per a elles. Moltes d’aquestes, si es donen una sèrie de circumstàncies favorables, tindran el seu esperat part vaginal, i en gaudiran.

Què més necessitem per tenir un PVDC, a banda de voler-lo? D’entrada, que no es repeteixin les circumstàncies de la cesària prèvia. Si l’altra vegada es va fer una cesària per presentació podàlica, i ara el nadó està col·locat en presentació cefàlica, no hi ha res que a priori ens digui que aquest no pot néixer per via vaginal... després ja es veurà, potser s’hi suma alguna altra cosa i no pot ser, però ja es veurà sobre la marxa. El mateix passa quan la cesària prèvia va ser per una sospita de pèrdua de benestar fetal, una placenta prèvia, etc, és a dir, situacions que ara no hi són.

Quan la cesària va ser, per exemple, per una desproporció pelvifetal (fetus més gran que el que la pelvis era capaç d’assumir), amb un nadó no massa gran que no va poder sortir per via vaginal,  aquesta vegada la pelvis de la mare continua sent la mateixa, i difícilment sortirà per baix un nadó de pes similar a l’anterior. En canvi, quan la desproporció va ser per exemple per un nen de 4 quilos i aquest calculem que en pesa 3, té números per poder néixer per via vaginal.

Si la cesària prèvia va ser per una patologia materna que contraindica el part vaginal (per exemple algunes cardiopaties), i aquesta patologia continua sent present, optarem per una nova cesària. I si per complicacions quirúrgiques de l’anterior cesària es va fer la incisió al cos de l’úter, el risc de ruptura uterina és més elevat i s’aconsella una nova cesària.

Ja tenim, doncs, una embarassada amb cesària prèvia que desitja un part vaginal i en la qual no es repeteixen les circumstàncies que van motivar la cesària. Aquí, per tenir la situació ideal, ens falta una cosa: el treball de part espontani. Això ens facilita molt les coses a tots. No és el mateix trobar-nos a la setmana 42 amb un coll de la matriu immadur que no pas que la pacient ingressi a l’hospital amb contraccions regulars, amb una dilatació de 3-4cm (o més), un fetus ben posicionat i amb el cap ben encaixat a la pelvis... Quan el treball de part és espontani, la taxa d’èxit (entenem èxit com a part vaginal) és molt més gran, i la de complicacions molt més baixa.  Per tant, hem de tenir paciència i esperar que el part comenci sol.

Però clar, no podem esperar eternament... si cal, es pot induir el part? Sí, tot i que la inducció baixa el percentatge d’èxits (qualsevol inducció del part pot fallar, sigui amb cesària prèvia o sense). Amb un control adequat de l’activitat uterina (les contraccions), es pot utilitzar oxitocina en cas de necessitat. S’ha d’utilitzar la dosi més baixa possible, administrada lentament, evitant un excés de contraccions (anomenat hiperdinàmia) que ens augmentaria el risc de ruptura uterina. Per tant, una oxitocina ben administrada pot tenir més avantatges que inconvenients.

L’ús de prostaglandines per a madurar el coll de la matriu ja és més controvertit, i se n’ha escrit de tot (sobre tot pel que fa a taxes de ruptura uterina). En alguns centres es fan servir, i en d’altres no. El cas és que si s’utilitzen, s’ha de controlar molt bé la dinàmica uterina, perquè poden provocar més hiperdinàmies que l’oxitocina, però alhora seran l’única arma per posar de part una embarassada amb un coll immadur (tancat i sense esborrar)... l’oxitocina sobre un coll immadur poca cosa farà. Està clar que la situació ideal és el treball de part espontani, però si hi ha indicació d’acabar l’embaràs i es desitja un part vaginal, alguna cosa hem de fer.

Durant el part, el fet de tenir una cesària prèvia fa que haguem de tenir controlats tant el benestar del nadó com l’activitat uterina per detectar possibles hiperdinàmies. El mètode que ens combina les dues coses és la monitorització maternofetal, les famoses “corretges”. No és necessària una monitorització interna, amb l’externa sol ser suficient, però sí contínua per tal de detectar les eventuals complicacions. L’analgèsia peridural no està contraindicada, i de fet és una bona idea per a poder actuar ràpidament en cas de complicació.  En alguns centres l’expulsiu és instrumentat (espàtules, fórceps, ventosa) de manera sistemàtica per evitar que aquest es perllongui massa (tot sempre encaminat a evitar la ruptura uterina), i en d’altres s’actua segons com vagi tot, permetent el part eutòcic (normal) quan tot va rodat. Un cop s’ha produït el deslliurament (sortida de la placenta), hi ha qui revisa internament la cicatriu de la cesària prèvia per comprovar-ne la integritat, i hi ha qui no ho fa per sistema... sobre això també hi ha nombrosos estudis amb pros i contres.

Quan ja s’ha passat per dues cesàries, totes les recomanacions van a favor d’una cesària, i abans que comenci el treball de part. El risc de ruptura uterina ja s’eleva força més, i cap obstetra ho aconsella.  En molts centres s’aconsellarà una lligadura de trompes després de la tercera cesària per a evitar més embarassos, informant la pacient del risc d’una quarta gestació. En canvi, en països com Brasil, amb una de les taxes de cesària més altes del món, quartes i cinquenes cesàries són el pa de cada dia.

Què faig jo a la consulta i, en general, els meus companys d’hospital? D’entrada, intentar esbrinar què va condicionar la cesària anterior, cosa que no sempre és possible si s’ha fet en un altre centre, ja que  moltes vegades la pacient ni ho sap (perquè no la van informar, perquè no va preguntar, perquè no ho va entendre...). Després, informo la pacient i la seva parella sobre els riscos i beneficis del part vaginal en el seu cas concret, i plegats decidim si optem per intentar un part vaginal o per una cesària. Si optem pel part vaginal,  esperem a que aquest es desencadeni espontàniament, i si arriba el dia en què ens plantegem una inducció en tornem a parlar i, segons les condicions del coll de la matriu i els desitjos de la pacient, induïm el part o programem una cesària.

En resum, el part vaginal després d’una cesària és possible sempre i quan la pacient hi estigui d’acord i no es repeteixin les circumstàncies que van motivar la cesària prèvia, i l’ideal és que el part comenci espontàniament. La ruptura uterina és una complicació a tenir en compte, que hem de saber detectar i solucionar,  però no ens ha d’ennuvolar el camí.