Guia NICE d'atenció al part i notícies a la premsa

Aquest bloc s'ha traslladat! Em trobareu a www.laurarodellar.com


Aquests dies la premsa i les xarxes socials es fan ressò al voltant d’un article publicat per la premsa anglesa sobre la menor taxa de complicacions que poden tenir els parts atesos en unitats liderades per llevadores. Textualment diu: “Miwife-led units safest for straightforwardbirths” (Nice, 3 de desembre de 2014), que traduït al català seria: “Unitats liderades per llevadores, més segures per a parts normoevolutius”. A partir d’aquí tothom ha anat dient la seva, fins al punt de llegir-se afirmacions del tipus “La Sanidad británica recomienda a las embarazadas de bajo riesgo no dar a luz en los hospitales” (diari ABC, 3 de desembre de 2014). Com veieu, ben bé no és el mateix... així que jo també m’he llegit els articles i en trec les meves conclusions.

Article divulgatiu britànic

L’article divulgatiu de la pàgina de NICE es basa en la revisió, publicada aquest mes de desembre de 2014, de la guia clínica NICE de cures intrapart: “Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth”, és a dir: “Atenció intrapart: cura de dones sanes i els seus nadons durant el naixement”. Què vol dir NICE? National Institute for Health and Care Excellence. És a dir, es tracta d’un ens britànic que vetlla per a que existeixin guies i consells per millorar l’atenció sanitària i social. Una guia NICE és una guia de bona praxi, basada en evidència científica. És del tot extrapolable aquí? Home, algunes coses sí, però el seu sistema sanitari no és exactament igual que el nostre.

A la pàgina de NICE podem trobar articles de caire divulgatiu basats en les guies NICE que aporten informació i novetats a la població. I paral·lelament podem consultar les guies clíniques senceres i descarregar-les en PDF.

Què diu l’article divulgatiu de la pàgina de NICE? D’entrada, afirma que l’evidència mostra que una atenció obstètrica liderada per llevadores és més segura que l’atenció hospitalària convencional per a dones amb embarassos normals de baix risc. Això és degut a que hi ha menys intervencions com l’ús de fòrceps o anestèsia epidural, i els resultats en els nadons són els mateixos que en unitats d’Obstetrícia. Aquestes unitats poden estar situades als mateixos hospitals, al costats de les unitats d’Obstetrícia, o bé ser independents i separades de l’hospital. Aproximadament el 45% de les dones tenen un risc baix de presentar complicacions durant l’embaràs. I són factors que incrementen aquest risc tenir més de 35 anys, tenir sobrepès o obesitat, haver presentat sagnat més enllà de les 24 setmanes, i tenir la pressió arterial elevada.

Alhora, l’article també diu que els parts domiciliaris són equitatius pel que fa a seguretat a les unitats liderades per llevadores i a les sales de parts tradicionals, EXCEPTE PER MARES PRIMERENQUES. En una unitat liderada per llevadores o en un hospital, trobarem cinc nadons amb complicacions mèdiques greus per cada 1.000 parts, mentre que aquesta xifra puja a 9 nadons per cada 1.000 quan el part és a casa i la mare és primerenca. Per tant els professionals de la salut haurien d’informar les dones sobre les opcions de les quals disposen a l’hora de parir i avisar-les que tenen la llibertat de triar on parir.

També diu que totes les dones que pareixin han de tenir un accés ràpid a una unitat obstètrica si necessiten ser traslladades a l’hospital per motius mèdics o perquè sol·liciten una analgèsia epidural.

Què diu la guia clínica NICE?

Ara anem a la guia clínica NICE sobre l’atenció al part. D’entrada, el públic objectiu de la guia són gestants de baix risc, i amb baix risc d’aparició de complicacions en el part, amb un sol fetus en presentació cefàlica i que inicien el treball de part de manera espontània entre les setmanes 37 i 41 i 6 dies.

Respecte al lloc de naixement, la guia NICE diu que cal exposar, tant a nul·lípares (dones que no han parit mai) com a multípares (dones que han parit prèviament), que poden triar entre parir a casa, en unitats liderades per llevadores (fora o dins de l’hospital) o en àrees d’Obstetrícia, i a més a més cal donar suport a les dones en la seva tria. Alhora, distingeix entre multípares i nul·lípares de baix risc: cal explicar a les nul·lípares que si opten pel part domiciliari hi ha un petit increment del risc de complicacions mèdiques severes pel que fa al nadó. En canvi, tots dos grups es beneficiaran de l’atenció en unitats liderades per llevadores, ja que hi haurà menys intervencions i la taxa de complicacions serà la mateixa que a les sales de parts convencionals.

La guia té 108 pàgines. No em dedicaré a fer-ne un resum, però sí que m’ha cridat l’atenció una cosa: proposa l’atenció one-to-one. És a dir, una llevadora atén una sola dona alhora, i cada dona té una llevadora per ella.

I aquí van les meves conclusions de tot plegat:

D’entrada, dir que és més segur parir fora de l’hospital en un titular d’un diari és sensacionalista. “Señoras huyan de los hospitales”. El que és més segur, i és el que plantegen aquestes unitats liderades per llevadores i els parts a casa, és respectar els temps del part, recordar què dura un part, i evitar intervencions innecessàries que no estan pas exemptes de complicacions. Evidentment si no hi ha un ginecòleg no es podrà emprar un fòrceps o unes espàtules, i s’esperarà més a que el nadó surti per si sol, mentre que el ginecòleg té aquest recurs accessible. A més a més en el moment en què hi ha anestèsia epidural la probabilitat de part instrumentat augmenta, de manera que si no n’hi ha s’intervé menys en l’expulsiu.

Per tant, en un part assistit per llevadores, tal i com ho planteja la guia NICE, no hi ha anestèsia, ni tampoc ginecòleg, i per tant no es poden instrumentar els parts. Per tant evidentment la taxa d’intervencions és menor. Quin és el secret de tenir menys intervencions sense més complicacions? D’una banda, minimitzar les intervencions implica una reducció de les complicacions inherents als procediments. I per l’altra, amb un bon control d’aquests parts es poden detectar moltes possibles complicacions i activar un protocol de trasllat prèviament establert. Perquè no intervenir no vol dir no controlar.

Aquí a Catalunya l’atenció obstètrica està organitzada de manera diferent segons el centre sanitari. En els centres privats el control de tot el procés acostuma a ser dut a terme per la llevadora, i el ginecòleg entra en escena en cas de complicacions o directament a l’hora d’atendre l’expulsiu. I als centres públics varia molt en funció de si hi ha docència de metges i llevadores residents o no. En hospitals comarcals, en general, els parts de baix risc són assistits per llevadores, i és possible que la dona no vegi un ginecòleg en tot el procés. En canvi, en els hospitals universitaris els ginecòlegs residents també s’han de formar en l’assistència a parts de baix risc, i per tant hi ha més presència dels ginecòlegs en aquest tipus de parts.

Crec que varia l’atenció rebuda per la dona en funció de si l’està assistint un ginecòleg o una llevadora? És difícil generalitzar... depèn del ginecòleg que sigui i de la llevadora que sigui. I de quan s’avisi el ginecòleg. I de si coneix la pacient prèviament... i fins i tot de l’hora del dia, de si hi ha més dones de part, i d’infinitat de factors. Alhora, sovint els ginecòlegs només entrem en escena quan és necessari actuar. A mi m’agrada assistir parts normals, de baix risc, i sóc ginecòloga. Sé instrumentar i sé fer cesàries, però els parts normals són més satisfactoris, i crec que la majoria dels meus companys pensen el mateix.

Com podem minimitzar les intervencions? Tornem als temps. Igual que una patata triga un temps en créixer des que la plantem, i un embaràs dura nou mesos, no podem pretendre que els parts durin tres hores, i a sobre siguin de dia i quan a nosaltres ens va bé. Si tot està bé, potser esperant 5 contraccions més i aplicant escalfor al periné el nadó surt sol i sense necessitat d’episiotomia, per exemple.

Sobre el tema de l’atenció one-to-one: això al nostre país seria tot un luxe tenint en compte l’escenari sanitari actual: retallades pressupostàries i per tant de personal a la sanitat pública, i els hospitals privats i les asseguradores de salut negociant preus cada dia més ajustats i, per tant, també ajustant personal i despeses. És possible el one-to-one sistemàtic al nostre país? Seria fantàstic, jo signava demà mateix, però actualment no ho veig possible perquè això val molts diners. Hi ha dones que tenen la sort d’arribar a l’hospital i trobar-se que aquell dia no hi ha ningú més, i tenen la llevadora per elles soles, però d’altres arribaran al mateix lloc en un altre moment d’overbooking i, tot i rebre una atenció mèdica adequada, no podran rebre tant recolzament emocional ni podran estar tan pendents de les seves necessitats. És injust? Doncs sí. Però actualment és el que passa a tots els centres sanitaris, siguin de titularitat pública o privada. On la dona sí que té un tracte one-to-one és a casa seva, si opta per un part domiciliari, i fent una despesa econòmica considerable. I assumint el risc implícit de parir fora d’un centre sanitari (no entro ara mateix en aquest debat). 

Hi hauria alguna manera d’aconseguir una atenció one-to-one dins d’un centre sanitari, sense haver de dependre del factor sort? Està clar que el que ho frena és un motiu purament econòmic... pagaríeu per a que se us garantís aquest tipus de tracte dins d’un hospital? Evidentment no estaria a l’abast de tothom, com tampoc ho està el part a casa... però potser caldria anar-se plantejant que això fos una opció. Perquè l'ideal seria un tracte personalitzat, exquisit, a mida de les expectatives de cada dona i respectant la normal evolució de tot el procés, però sense renunciar a la seguretat de tenir-ho tot allà a la vora per si cal. 

Què en penseu de tot plegat?