Avortament diferit: i ara, què?

Aquest bloc s'ha traslladat! Em trobareu a www.laurarodellar.com

Més o menys tothom té la idea al cap que el primer trimestre de l’embaràs és el període més “crític”, quan és més probable perdre’l, quan encara no ens n’acabem de fer la idea i quan potser millor no fer-ne gaire propaganda. I llavors, un cop passada la “barrera” de les 12 setmanes, sembla que ja podem respirar tranquils i donar la notícia a la família i als amics.

Realment és tan crític el primer trimestre? Doncs bé, aproximadament un de cada sis embarassos es perd entre la concepció i els primers tres mesos. Es tracta dels coneguts com “avortaments de primer trimestre”, i són realment molt freqüents. La gran majoria d’ells són deguts a anomalies cromosòmiques (genètiques) de l’embrió, que no impliquen que els pares tinguin algun problema en els seus gens, sinó que en el moment d’ajuntar-se l’òvul i l’espermatozou ha fallat alguna cosa i l’embrió no té tota la informació que necessita per donar lloc a una persona de manera més o menys correcta. I és que algunes anomalies en els cromosomes, com la Síndrome de Down, sí que són compatibles amb la vida, però moltes altres, com la trisomia 7 (tres cromosomes 7 enlloc de dos), no ho són. Altres causes menys probables són alteracions de la coagulació de la sang o determinats anticossos.

Alguns avortaments de primer trimestre poden donar la cara en forma de sagnat o dolor, però d’altres són totalment silents, no donant cap símptoma en setmanes i trobant-nos la sorpresa en una ecografia a la qual anàvem amb tota la il·lusió del món. Aquests casos reben el nom d’avortaments diferits. Diferits perquè entre que s’atura el batec del petit embrió i el diagnòstic transcorre un temps variable.

Quan una dona té un avortament espontani i comença a sagnar i el perd, quedant l’úter buit, té la pena corresponent a la pèrdua i ha d’elaborar el seu dol, però ja no ha de “fer” res més, ja ha acabat tot. En canvi, la que diagnostiquem d’un avortament diferit té un problema sobreafegit a la pena i al sentiment de pèrdua: i ara què? Com fer net? Algunes dones no són informades de tot el procés, o bé es queden tan xocades per la notícia que no pensen ni en preguntar res, i es troben soles a casa a les set de la tarda d’un divendres amb un embrió dins la panxa pel qual ja no poden fer res, i sense saber per on tirar. Probablement entrarà a Google i escriurà “avortament diferit”, i potser arriba aquí, a aquest petit racó del ciberespai. Doncs som-hi a explicar quins per quins plans podem optar en aquesta situació. Perquè un cop fet el diagnòstic, si no hi ha febre ni cap signe d’infecció ni dolor, no és una emergència fer res immediatament. 

Opció A -  Conducta expectant

Com el seu nom indica, es tracta de no fer res, d’esperar a que el cos activi el procés. Això, tard o d’hora, acaba succeint, i comencen les pèrdues de sang i el dolor de les contraccions. Com a avantatge té el fet de ser la manera més natural de tancar aquell embaràs, de fer-ho a casa, en el nostre ambient. I hi ha dones que ho prefereixen així, i per tant és una opció que cal oferir. Però el gran inconvenient és la incertesa de quan arribarà el moment. Si la dona està teòricament de 10 setmanes i l’embrió correspon a 7 vol dir que en fa tres que ja no batega. Si en tres setmanes no s’ha activat la cosa... ho farà en breu?

D’altra banda, expulsar un embrió i el sac que l’envolta requereix que el coll de la matriu es dilati una mica. I això és quelcom dolorós, com una menstruació forta o com una gastroenteritis d’aquelles amb còlics que no marxen fins que no comença la diarrea. El dolor acostuma a ser intermitent, com les contraccions de part, i la seva durada és variable, però la part intensa no s’acostuma a allargar. Un cop ha sortit tot el teixit, que és com una mandonguilla, el dolor minva i queda un sagnat com una menstruació durant uns dies. Si són poquetes setmanes no es veu res amb forma humana, l’embrió és molt petit i només es veu el sac i la placenta, i moltes vegades marxa a través de l’inodor i ni tan sols dóna temps de veure res.

És un dolor insuportable? No. Fa mal, però és una estona i passa. La tolerància al dolor varia molt d’una persona a una altra, i potser per algú que té el llindar molt baix no és la manera ideal, però la majoria de dones toleren bastant bé el procés si se’ls ha explicat bé què passarà. Per intentar minvar el dolor s’acostumen a prescriure analgèsics i antiinflamatoris. És aconsellable prendre’ls, ajudaran a tolerar millor el procés.

Opció B – Conducta activa: maneig mèdic

Es tracta d’activar el procés natural que he comentat abans però de manera farmacològica, amb l’ajuda d’unes pastilles que provoquen contraccions i dilatació del coll de la matriu. Un cop engegat tot, el procés és força similar a quan s’activa de manera espontània, però sí que en algunes dones amb la medicació és més ràpid i més intens.

També és convenient prendre calmants per al dolor, i com a efectes secundaris del fàrmac que s’utilitza podem trobar, sobre tot, augment de la temperatura corporal i diarrea (de fet algunes dones vénen a la consulta convençudes de no haver perdut res, i resulta que en un episodi de diarrea han expulsat el sac sense adonar-se’n).

Què canvia bàsicament entre la conducta expectant i la conducta activa amb maneig mèdic? Doncs bàsicament el moment en què es produeix l’expulsió: en el primer cas és totalment sorpresa i en el segon la dona decideix quan ha arribat el moment, i fins i tot es pot intentar organitzar per prendre la medicació per exemple el cap de setmana, quan la parella sigui a casa.

Opció C – Conducta activa: legrat (o també anomenat raspat)

Hem comentat que expulsar un embrió, ja sigui de manera espontània o mitjançant medicaments, és un procés dolorós. Doncs bé, també hi ha una opció sense haver de passar per això: es tracta de fer un legrat o raspat, que és una petita intervenció quirúrgica que es duu a terme sota sedació, sense que la dona noti res. Es dilata manualment el coll de la matriu, i s’aspira el seu contingut per deixar-la neta. En un parell d’hores la dona està en condicions òptimes per marxar a casa, i només necessita descansar bé aquella nit i un parell de dies de vida tranquil·la.

Sembla la via més fàcil i còmoda per la dona... però implica quiròfan, sedació, i una manipulació que tot i ser quelcom molt habitual i complicar-se poc sovint, no té un risc zero. Però a nivell de confort, entenent el confort com a no sentir dolor, és l’opció que en té més.

D’altra banda, el legrat també pot acabar sent l’opció quan les altres dues opcions no han funcionat.

Un tema una mica “pelut” dels legrats és que per qüestions logístiques s’acostumen a fer a les sales de parts dels hospitals. Per tant, segons com sigui l’organització, la dona es pot trobar en un departament de Cirurgia Ambulatòria i anar directament a quiròfan (situació ideal) o bé en el mateix espai de Maternitat sentint monitors fetals o nadons plorar, i això psicològicament pot ser dur. Per tant, no està de més  preguntar abans quin és el circuit habitual de les pacients en aquests casos. 

Quina és l’opció correcta?

Com deien molts dels exàmens tipus test que vaig fer durant la carrera, “A, B i C són correctes”. Per tant, l’opinió de la dona és important, i cal individualitzar cada cas.

Pel que fa a optar per una conducta expectant o activa, el factor temps és decisiu. Hi ha persones que un cop fet el diagnòstic no volen allargar més el procés, i n’hi ha que necessiten temps per fer-se’n a la idea o prefereixen la mínima intervenció mèdica possible. Moltes vegades el que es fa és donar un compàs d’espera de marge, per exemple d’una setmana, i si no ha variat res es planteja una conducta activa.

Dins de les conductes actives, entre el maneig mèdic o el legrat tot plegat va bastant a gustos de la pacient i del ginecòleg, perquè està clar que segons com s’expliquin les coses es pot influir en la presa de decisions. No és el mateix dir “res, això és una pastilleta i tindràs una regla forta, en canvi el legrat és anar a quiròfan i una anestèsia”, que dir “véns un dia en dejú, t’adormim una mica i no notes res de res, en canvi si et donem la pastilla tindràs dolors i sagnaràs molt”.

Cal tenir en compte que el tractament mèdic no sempre funciona, i hi ha dones que no hi responen i acaben passant pel legrat. Quantes més setmanes d’embaràs hi ha (pel que fa a la mida de l’embrió), més gran és el sac, i per tant més s’ha de dilatar el coll de la matriu i pot arribar a ser més dolorós. En canvi un saquet petit amb un embrió mil·limètric és més fàcil d’expulsar. També cal considerar la tolerància al dolor de cadascú, la distància a l’hospital més proper, si hi ha problemes de salut associats... així que no hi ha una opció vàlida i universal per tothom.

Així doncs, davant del diagnòstic d’un avortament diferit, cal saber que hi ha tres opcions. Quan es rep la notícia, si no s’esperava, no és moment de decidir què fer a corre-cuita. No és una emergència prendre la decisió ni fer res, així que es pot marxar a casa, plorar, fer-se la idea i veure per on tirar. I llavors es pot tornar a la consulta i acabar de comentar els pros i contres de cada opció.

I, sobre tot, cal recordar que perdre un embaràs durant el primer trimestre és quelcom molt i molt freqüent. A priori no significa que hi hagi cap problema en la capacitat reproductiva d’aquella parella, i cal agafar forces per mirar endavant i tornar-ho a intentar quan el cos i el cap estiguin preparats.